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GILBERTO PONTI*
* AIUTO DIVISIONE DI CHIRURGIA MAXILLO - FACCIALE OSPEDALE "S. CAMILLO" U.S.L. RM/10
 
REVISIONE DI RINOPLASTICA
 
Il chirurgo che si accinge a correggere una rinoplastica, eseguita da altri, si assume una grande responsabilità e, accettandola, deve essere sicuro di arrecare al paziente un apprezzabile miglioramento.
La valutazione del danno da riparare è spesso molto difficile. Mentre si possono sufficientemente intuire le alterazioni funzionali ed estetiche causate dalle malformazioni e dai traumi, quelle costruite dalla mano del chirurgo sono molte volte imprevedibili.
La diagnosi è di capitale importanza.
La piramide nasale va accuratamente studiata, sia esternamente che dal punto di vista endoscopico .
 
1- RINOSCOPIA.
 
Questo esame serve ad evidenziare eventuali cicatrici retraenti della cute vestibolare quale esito di eccessiva asportazione di cartilagini alari e di pelle .
Possiamo inoltre osservare cicatrici marginali con irregolare accostamento dei margini dell'incisione con conseguente deformità delle cartilagini alari.
Possono essere presenti sinechie tra mucosa del setto e turbinati, quale esito di una scorretta osteotomia .
Un naso, originariamente dritto all'esterno, può divenire deviato dopo una rinoplastica e questo perché il setto osteo-cartilagineo era deviato in un piano più interno.
Tolta la gobba, si cade su questo piano, cosicchè, eseguita la osteotomia, le ossa proprie vengono accostate sulla linea mediana e il naso risulta distorto.
E' molto opportuno controllare se è stata eseguita una correzione del setto.
In tal caso, bisogna accertarsi se la cartilagine residua è consistente o in parte riassorbita o comunque deviata.
 
2 - ESAME DELLA CUTE.
 
Con questo esame possiamo osservare se esistono, zone di arrossamento della pelle, teleangectasie o aderenze ai piani sottostanti. Tali complicanze sono dovute ad un imperfetto piano di clivaggio eseguito per lo scollamento della cute o a una eccessiva asportazione del periostio.
Si deve controllare se la columella è retratta o prominente o se nel suo interno esistono corpi estranei (innesti cartilaginei o eterologhi).
La cute del terzo inferiore della piramide nasale può apparire molto ispessita, anelastica e globosa, ricca di ghiandole sebacee e questo, spesso è dovuto alla fibrosi del sottocutaneo che, per eccesso, sostituisce le cartilagini alari asportate.
L'esame obiettivo viene integrato poi, dalla palpazione che ci fa apprezzare il grado delle aderenze, I'elasticità dei tessuti, le irregolarità delle cartilagini e delle ossa.
 
3 - OSTEOTOMIA.
 
L'osteotomia laterale può essere incompleta, solo unilaterale o eseguita ad un livello troppo alto.
Una o tutte e due le ossa proprie possono presentarsi poliframmentate, a superficie irregolare, o in parte mancanti, ovvero dimostrare una frattura a legno verde, per cui la radice del naso appare larga e, subito al disotto, eccessivamente stretta. Le ossa proprie possono essere altresì diastasate, lasciando tra di loro uno spazio vuoto, in cui può essere rilevato il setto (sindrome dell' "open roof").
L'osteotomia mediale può seguire strade errate per cui una parte dell'osso proprio può rimanere compresa nel setto o viceversa. Tale situazione viene apprezzata palpatoriamente come un gradino cui corrisponde una depressione.
 
4 - DORSO DEL NASO.
 
Il dorso del naso può essere irregolare per un inadeguato modellamento del setto e delle cartilagini triangolari o perché all'altezza del terzo inferiore della piramide si è formato un ispessimento fibroso del sottocutaneo, la cosiddetta "supertip".
Tale difetto è dovuto o ad uno scarso modellamento della cartilagine del setto o al fatto che essendo, in questa regione, la pelle particolarmente spessa e ricca di ghiandole e poco elastica, essa non segue una adeguata retrazione cicatriziale.
 
5 - LE CARTILAGINI ALARI.
 
Gli errori più frequenti e più gravi sono quelli a carico della punta del naso.
I crus laterali possono essere resecati irregolarmente o, alle volte, asportati "in toto" da cui l'aspetto del naso pinzato con relativo collasso delle narici e asimmetrie di vario tipo. I crus mediali sono, per lo più, rispettati, ma all'altezza del duomo, sono avvolti da uno strato di tessuto fibroso compatto.
La cute vestibolare, corrispondente ai crus laterali, asportata in gran parte, è irregolare, ispessita e presenta cicatrici retraenti, specie a livello del duomo, tali da ridurre la capacità respiratoria.
Le cicatrici viziate e la fibrosi del sottocutaneo provocano asimmetrie ed arrotondamenti della punta del naso.
Precisata la diagnosi, si passa alla valutazione dell'insieme anche dal punto di vista artistico vogliamo vedere, cioè, se possiamo essere in grado di migliorare l'aspetto del naso, oltreché di correggere gli errori.
Tutte le difficoltà tecniche ed artistiche debbono essere illustrate al paziente, poiché questi, già sensibilizzato da un primo intervento e quindi pronto alla critica, non debba aspettarsi più di quanto non gli si possa offrire.
Nel correggere gli errori altrui, il chirurgo deve evitare di procurarne dei suoi personali e, pertanto, dopo aver stabilito un preciso programma operatorio, deve agire con estrema prudenza e delicatezza .
Secondo la nostra esperienza, noi consigliamo di intervenire come segue:
 
I - PER IMPERFETTO SCOLLAMENTO DELLA CUTE.
 
Dopo aver eseguito l'incisione intercartilaginea, eseguire il nuovo scollamento, cercando di tenersi il più possibile, aderenti al pericondrio e al periostio. Molta attenzione deve essere posta nei punti dove esistono aderenze tra cute e piano osseo, poiché a questo livello la pelle è particolarmente sottile.
Affinché l'aderenza non si ripeta alla fine dello intervento, l'interposizione di un sottile strato di cartilagine, può essere utile.
In questi casi, per lo scollamento, è preferibile al bisturi, l' uso di forbici tipo Ragnel.
 
II - IRREGOLARE OSTEOTOMIA.
 
In questo caso vanno eseguite di nuovo sia l'osteotomia mediale che quella laterale. Molte volte, specie nei nasi deviati, è bene separare anche le cartilagini laterali superiori dal setto. Dopo averle modellate adeguatamente, le ossa proprie si rifratturano a livello dell'articolazione fronto-nasale, curando bene che avvenga un soddisfacente coalito tra le ossa stesse. A volte, la spina nasale del frontale è troppo sviluppata e non permette il restringimento del naso. In questo caso si riduce, prudentemente, il volume della spina con una pinza ossivora aguzza. Se il coalito delle ossa non avviene perché il piano etmoidale e vomeriano sono deviati, è necessario fratturare il detto piano con una pinza smussa. Eseguita l'osteosintesi si può osservare perdita di sostanza ossea per eccessiva asportazione precedente: questa viene allora rimpiazzata da innesti ossei o cartilaginei.
 
III - DORSO DEL NASO.
 
La cartilagine del setto e le cartilagini triangolari costituenti il dorso del naso, appaiono, per lo più, avviluppate da uno spesso strato fibroso, che va rimosso e le cartilagini vanno adeguatamente modellate. Se il setto cartilagineo è deviato, esso deve essere corretto, mentre per il setto osseo è sufficiente usare il dislocatore per riportarlo sulla linea mediana. Se, anche le cartilagini superiori laterali sono sensibilmente deformate dalla deviazione, si consiglia di suturarle al setto mediante un punto da materassaio in dexon.
 
IV - PUNTA DEL NASO.
 
La revisione della punta del naso è il tempo operatorio più delicato. Noi eseguiamo l'incisione marginale e con un accurato scollamento, separiamo dalia cute ciò che rimane dei crus laterali. Se le cartilagini mancano, noi eseguiamo ugualmente questo tempo operatorio, incorporando nella pelle vestibolare il tessuto fibroso che ha sostituito le cartilagini. Lo scollamento viene poi continuato sopra e al davanti i crus mediali in modo da liberare tutto lo scheletro cartilagineo della punta del naso, o quanto rimane di esso. Con un uncino estraiamo il duomo dalla narice e, attenendoci alla tecnica di I.B. Goldman, lo sezioniamo da tutti e due i lati comprendendo nel taglio la cartilagine e la pelle vestibolare. Otteniamo così la separazione dei crus mediali dai laterali. Completiamo lo scollamento posteriore dei crus laterali fino ad ottenere due lembi peduncolati simmetrici.
Se le cartilagini sono presenti le liberiamo dalla fibrosi e le modelliamo adeguatamente. Se, invece una o entrambi le cartilagini sono assenti o insufficienti, le sostituiamo con trapianti cartilaginei liberi.
Usiamo la cartilagine del paziente stesso o, in mancanza di esso, cartilagini di crus laterali fresche prelevate da un altro paziente. Questi innesti vengono assicurati alla pelle vestibolare corrispondente ai crus laterali con uno o più punti da materassaio con catgut 5 quindi modellati.
I crus mediali sono liberati dal tessuto fibroso e quindi esaminati. Se risultano flaccidi, ipertrofici o assenti possono essere irrigiditi mediante una striscia di cartilagine del setto inserita tra i due crus o quanto meno tra i due lembi di pelle, e sporgenti quanto basta a dare una soddisfacente proiezione della punta.
Questo rinforzo viene assicurato con una o più suture di catgut 5 passato tra i crus mediali e l'innesto stesso.
Dopo aver controllato che tutto il tessuto fibroso eccedente è stato asportato dalla pelle che ricopre la punta del naso e dopo che le cartilagini sono state adeguatamente regolate, si sutura l'incisione marginale e si stabilizza la columella al setto.
Se la columella appare ancora retratta può essere integrata con un ulteriore innesto cartilagineo da porsi, per tutta la sua lunghezza, in fronte ai crus mediali.
Quando, nonostante questi accorgimenti, la punta del naso risulta sempre troppo attratta verso l'alto per eccessiva asportazione di crus laterali e di cartilagini superiori laterali, è necessario intervenire con innesti liberi di mucosa o di pelle o di cartilagine e di pelle.
La mucosa può essere prelevata da un turbinato inferiore e la pelle dalla regione retroauricolare. Si è dimostrato utilissimo il "composite graft" suggerito dal Dr. Claus Walter, per la riparazione di gravi asportazioni di mucosa e cartilagini. Il prelievo viene effettuato nella regione retroauricolare. Insieme ad una losanga di pelle si comprende nel taglio anche il quantitativo di cartilagine necessario a colmare la perdita di sostanza nasale. Tale cartilagine, sempre attaccata alla cute, può essere modellata e sezionata secondo la necessità.
Nelle fosse nasali, la pelle viene divisa nel mezzo sopra il setto e la cartilagine viene sistemata dove necessario. L'innesto viene suturato e poi contenuto da adeguato tamponamento .
In casi di revisione nei quali esiste perforazione anteriore del setto e presenza completa di crus laterali è possibile chiudere brillantemente la perforazione usando come innesti composti peduncolati la metà delle crus laterali suturate tra di loro a livello della perforazione .
 
Quanto sopra descritto è solo una parte degli artifici che il chirurgo può adoperare per migliorare una rinoplastica non correttamente eseguita. Bisogna però chiarire che, nonostante tutto, non è possibile, in questi casi, ottenere un risultato perfetto.
 
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IPPOCRATEIOS
Mensile di medicina e chirurgia
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