Butterfly Tip

"BUTTERFLY TIP"

OPERATION:

SURGICAL TECHNIQUE

During the last three decades various authors have emphasized the importance of a meticulous reshaping of the alar cartilages in rhinoplasty, if a good cosmetic and functional result is to be obtained. The initial Joseph technique has been modified in various ways and new techniques have been added to it.

Many of the methods involve reduction of the width, length and height of the alar cartilages by resection of a segment along the superior edge of the lateral crus, and another at the level of the dome, so that the resected part is hockey-stick shaped. Excision of the alar cartilages, if performed correctly, produces good remodelling of the nasal tip.

For many years, we have been using the Goldman technique, which we have modified to avoid certain pitfalls. The reduction of the alar cartilages and the remodelling of the tip is entirely different in our technique.

Surgery of the tip is usually the most delicate and difficult part in a rhinoplasty. This technique makes reshaping of the alar cartilages simpler and more precise, so that the outcome of the operation is more predictable.

OPERATIVE TECHNIQUE

When correction of the upper two-thirds of the nose has been completed, a semicircular marginal incision is made. It extends from the upper third of the columella, along the inferior edge of the alar catilage, to the lateral end of the lateral crus . A small curved pair of scissors is inserted into the incision, a plane of cleavage is found under the perichondrium and the overlying soft tissues are undermined, by opening the scissors .

The undermining and dissection are extended to the intercartilaginous incision and in between the medial crura. Once the alar cartilage has been freed, it is pulled down with a hook applied at the level of the dome and brought into direct view . At the junction between the medial and the lateral crura, it is possible to identify a dent which is very important for this kind of method.

A grooved hook is placed under the dome to serve as a guide, and the junction between the lateral and the medial crura is cut through, a few millimeters lateral to the dent. This incision is limited to the cartilaginous layer alone, the underlying vestibular skin being left intact The same procedure is repeated on the other side. The medial crura are hooked together and exposed through the right nostril. These are pulled and sutured together with a mattress suture.

The-placement of this suture is extremely important because it determines the projection and shape of the tip.

If the medial crura are not well-aligned, the tip of the nose will be deformed. That is why it is important to have a reference point for the suture: this point is the dent, and the suture will be placed at the same level as the dent, or immediately below, or above it.

In this way, a pillar will be formed by the medial crura topped by two small wings of cartilage corresponding to portions of the dome.

It is the shape of this structure which led us to call this technique the "butterfly tip".

Once the projection and length of the tip have been established, we reduce the length and the height of the lateral crura if necessary so that they match the medial crura . After placing them in situ, the surgeon palpates the tip and, if necessary, proceeds to the free margins of the medial crura ). The lateral crura are reduced by excising a segment along the superior edge, and another along the portion lateral to the dome .

Finally, any remaining irregularity or defect is corrected by additional resections, as indicated.

Before the patient leaves the table, the tip is re-evaluated by accurate palpation in order to make sure that the defects have been eliminated and that the two sides are symmetrical. Meticulous care at this stage of the operation pays good dividends later, when, after the oedema has gone, the final result can be appreciated in detail. A few stitches are then placed to close the marginal incisions .

In the original Goldman technique, the dome is cut through completely, dividing cartilage and underlying soft tissues. In inexpert hands, this complete separation may lead to complications. Granulation tissue may develop where the dome is divided, and the resultant scarring can lead to retraction and irregularities of the tip contour. The completely free crura may be placed in the wrong position during splinting of the nose or displaced later. Such displacement may be backwards, forwards, upwards, or downwards, with consequent deformity of the tip. It was the risk of these complications that prompted us to modify the operation and to employ a more conservative technique for the dome.

We leave the soft tissues underlying the dome of the alar cartilage intact. The lateral and the medial crura, freed as described, are supported normally by the soft tissues, so that displacement and subsequent asymmetry can be avoided.

"BUTTERFLY TIP"

TECNICA CHIRURGICA

Prof. Dott. LIONELLO PONTI

Negli ultimi anni molti autori hanno messo in evidenza l'importanza di dare meticolosamente una nuova forma alle cartilagini alari nella rinoplastica per ottenere un buon risultato cosmetico e funzionale.

La tecnica iniziale di Joseph è stata modificata in vari modi e nuove tecniche vi sono state aggiunte.

Molti di queti metodi comportano la riduzione della larghezza, lunghezza e altezza delle cartilagini alari tramite la resezione di un segmento lungo il margine superiore del crus laterale, ed un altro al livello del duomo, cosicchè la parte resecata prende la foggia dell'"hokey-stick" .

L'escissione delle cartilagini alri, se attuata correttamente, produce un buon rimodellamento della punta del naso.

Per molti anni, abbiamo usato la tecnica di Goldman, che abbiamo modificato per evitare alcuni tranelli. La riduzione delle cartilagini alari e il rimodellamento della punta sono completamente differenti nella nostra tecnica.

La chirurgia della punta è solitamente la parte più delicata e difficile nella rinoplastica. Questa tecnica rende il rimodellamento più semplice e più preciso, cosicchè il risultato dell'operazione è più facilmente prevedibile.

TECNICA OPERATORIA

Quando la correzione dei due terzi superiori del naso è stata completata, viene eseguita un incisione marginale semicircolare. Questa si estende dal terzo superiore della columella, lungo il margine inferiore della cartilagine, all'estremo laterale del crus larterale. Un paio di forbici leggermente curve viene inserito nell'incisione, un piano di spaccatura viene individuato sotto il pericondrio e vengono scalzati i tessuti molli sovrastanti, aprendo le forbici.

Lo scalzamento e la dissezione vengono estesi all'incisione intercartilaginea e in mezzo alle crura mediali. Una volta che la cartilagine alare è stata liberata, viene spinta giù con un uncino applicato al livello del duomo e portato alla vista diretta. Alla giunzione tra le crura mediali e quelle laterali, è possibile identificare un incavo che è molto importante per questo tipo di metodo.

Un uncino incavato viene posizionato sotto il duomo per fungere da guida, e la giunzione tra le crura laterali e mediali viene tagliata da parte a parte, pochi millimentri lateralmente all'incavo. Questa incisione è limitata al solo strato cartilagineo: la cute vestibolare sottostante viene lasciata intatta. Lo stesso procedimento viene ripetuto sull'altro lato. Le crura mediali vengono agganciate insieme ed esposte attraverso la narice destra. Queste vengono tirate e suturate insieme con una sutura da materassaio. Il piazzamento di questa sutura è estremamente importante poichè determina la proiezione e la forma della punta.

Se le crura mediali non sono ben allineate, la punta del naso sarà deformata. Ecco perchè è importante avere un punto di riferimento per la sutura: questo punto è l'incavo (dent), o immediatamente sotto, o sopra di esso.

In questo modo, viene formato un sostegno dalle crura mediali, sormontato da due piccole ali di cartilagine corrispondenti a porzioni del duomo.

La forma di questa struttura porta il nome di " Butterfly Tip" ( punta a farfalla).

Una volta che la proiezione e la lunghezza della punta sono state stabilite, riduciamo la lunghezza e la larghezza delle crura laterali, se necessario, in modo che possano combaciare con le crura mediali. Dopo averle poste in situ, il chirurgo palpa la punta e, se necessario, avanza verso il margine libero delle crura mediali. Le crura laterali vengono ridotte tramite l'escissione di un segmento lungo il margine superiore, e un altro lungo la porzione laterale del duomo.

Infine, ogni irregolarità o difetto residuo viene corretto da resezioni addizionali, come indicato.

Prima che il paziente lasci il tavolo operatorio, la punta viene ricontrollata tramite una accurata palpazione al fine di assicurarsi che eventuali difetti siano stati eliminati e che i due lati siano simmetrici. Una meticolosa attenzione a questo stadio dell'operazione pota vantaggi successivamente, quando, dopo che l'edema è scomparso, il risultato finale può essere apprezzato nei dettagli. Pochi punti vengono posti a chiudere l'incisione marginale.

Nella tecnica originale di Goldman, il duomo viene scavato completamente, dividendo la cartilagine e i sottostanti tessuti molli. In mani inesperte, questa separazione completa può portare a varie complicazioni.

La granulazione del tessuto si può sviluppare dove il duomo viene diviso, e la cicatrice che ne risulta può portare alla retrazione e ad irregolarità al profilo della punta. Le crura completamente libere possono essere poste nella posizione sbagliata durante l'immmobilizzazione del naso o spostarsi più tardi. Tali spostamenti possono essere all'indietro, in avanti, all'insù o all'ingiù, con conseguente deformazione della punta. Esisteva il rischio di quelle complicazioni che ci hanno suggerito di modificare l'operazione e di impiegare una tecnica maggiormente conservativa per il duomo.

Noi lasciamo intatti i tessuti molli sottostanti il duomo della cartilagine alare. Le crura laterali e mediali, liberate come descritto, sono supportate normalmente dai tessuti molli, in modo che possano essere evitati lo spostamento e la conseguente asimmetria.

IPPOCRATEIOS

Mensile di medicina e chirurgia

Editrice SOPI - Roma

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