ippocrateios@sopi.it

 

Prof. Dott. Lionello Ponti

 

Trattamento delle fratture nasali recenti

 

Estratto da: IPPOCRATEIOS n. 5/98 SOMMARIO: Trattamento delle fratture nasali recenti Il telecanto post traumatico Indagine statistico-clinica sulle fratture traumatiche della mandibola Il massaggio, una delle tecniche di conduzione emozionale Il massaggio sportivo

Con la diagnosi tempestiva ed il trattamento precoce delle fratture del naso si possono evitare complicate operazioni di correzione della piramide nasale e del setto che dovrebbero venire eseguite in un secondo tempo.

 

Spesso il paziente non ricorre neppure al medico, nella convinzione che l'edema e l'ecchimosi della radice del naso siano una logica conseguenza di una banale contusione. In realtà, dopo alcune settimane, una volta riassorbiti i travasi sanguigni, appare la deformità della piramide nasale: e allora è tardi per intervenire incruentemente. Altre volte i traumatizzati ricorrono ai pronti soccorsi ove il personale, non specializzato, sottopone la frattura ad una riduzione cieca, usando la forza contraria a quella che provocò la frattura. Tale sistema aggrava spesso il danno, determinando la sovrapposizione dei frammenti e lo sgretolamento dei margini ossei.

Pertanto è assolutamente necessario, di fronte ad un traumatizzato facciale, saper formulare una esatta diagnosi. Gli elementi su cui il chirurgo può basarsi sono i seguenti:

Anamnesi: ci fornirà elementi importanti sulle modalità dell'incidente, sul tipo e sull'entità del trauma e sulla direzione del medesimo.

Ispezione: Si potrà osservare: edema, ecchimosi, deviazioni, e se la frattura è complicata, anche trisma ed asimmetria oculare.

L'edema è costante ed è proporzionato, in genere, all'entità del trauma; alle volte, se cospicuo, può mascherare una forte deviazione o depressione.

L'ecchimosi è quasi sempre presente e più o meno diffusa a seconda dei casi: talvolta è l'espressione di un ematoma profondo.

L'epistassi indica la lacerazione della mucosa nasale e può essere più o meno abbondante.

Il trisma indica l'interessamento della mandibola o dell'osso molare.

L'asimmetria oculare denota la frattura del margine orbitario.

Alle volte può osservarsi rinoliquorrea per frattura della base cranica.

La rinoscopia sarà di valido aiuto integrando l'ispezione esterna.

Palpazione: è un elemento importantissimo e talora determinante per la diagnosi di frattura delle ossa nasali.

La palpazione va esercitata facendo scorrere, delicatamente, pollice ed indice lungo il dorso e le ossa proprie del naso, l'osso frontale, i bordi orbitari, l'osso malare e il mascellare superiore ed inferiore.

Asimmetrie e spostamenti, anche se mascherati da edema, potranno essere apprezzate al tatto: talora è percepibile anche il crepitio.

Esame radiografico: è molto importante dal punto di vista medico-legale, tuttavia in moltissimi casi, specie nelle fratture con spostamento laterale e senza affossamento del dorso, non riesce a mettere in evidenza la linea di frattura. Ciò avviene perché nelle radiografie del cranio si sovrappongono molte strutture ossee.

Ricorderemo le principali proiezioni: la laterale a raggi molli (evidenzia le fratture depresse ma non le laterali), l'assiale (talvolta evidenzia le deviazioni delle ossa nasali e della spina nasale), naso-frontale (seni frontali e regione etmoidale), ecc.

In base agli elementi suddescritti potremo distinguere alcuni tipi di fratture:

Frattura lineare: può interessare le ossa nasali, il setto, il processo naso-frontale, ma senza spostamento. L'edema e la ecchimosi sono minime ed, in genere, è assente l'epistassi. Non richiede trattamenti di sorta.

Frattura a legno verde: è molto frequente nei bambini. Consiste in una incrinatura dell'osso interessato (ossa nasali, setto, processo frontale) e determina modiche deviazioni della piramide nasale o del setto. L'epistassi è per lo più assente.

Frattura depressa semplice: interessa un osso nasale o il processo frontale con affossamento nella fossa nasale. Questa frattura è dovuta in genere ad un colpo secco laterale. Subito dopo il trauma si apprezza una depressione che, in seguito, può venire mascherata dall'edema e dall'ecchimosi che interessa anche la palpebra. Nella maggior parte dei casi il setto non è interessato.

Frattura con deviazione delta piramide nasale: è la più frequente ed interessa ambedue le ossa nasali, il setto ed il processo frontale del mascellare. Il meccanismo del trauma è il seguente: il colpo agisce su un osso proprio determinandone la depressione e la sollecitazione verso la linea mediana, il setto viene, a sua volta, spostato e fratturato, l'osso controlaterale viene sollecitato verso l'esterno e fratturato a livello dell'articolazione con il mascellare. L'epistassi è sempre presente ed è in funzione dell'entità della lacerazione della mucosa endonasale.

La rinoscopia metterà in evidenza le lesioni a carico delle cartilagini triangolari e del setto che può essere variamente lussato o fratturato.

L'edema e l'ecchimosi sono cospicui. La palpazione si rivela estremamente utile per la diagnosi.

Si apprezzerà così la mobilità dei frammenti ossei e talora il crepitio, nonché il margine dell'osso frontale a livello dell'articolazione naso-frontale dal lato depresso della frattura.

Lo studio radiografico del naso può, in certi casi, dimostrare una grossolana deviazione, tuttavia, molto spesso, data la sovrapposizione delle immagini, può risultare negativo.

Frattura antero-posteriore depressa: a questa categoria appartengono le fratture comminute con allargamento ed appiattimento del dorso nasale. Esse sono dovute ad un trauma frontale. L'epistassi è sempre presente e di una certa entità. Il paziente può perdere la conoscenza e possono intervenire anche complicanze intracraniche (rinorrea liquorale e coma).

L'ecchimosi e l'edema sono precoci e cospicui: invadono rapidamente le palpebre e le guance. L'esame rinoscopico mette in evidenza le lesioni del setto osteo-cartilagineo con la fuoriuscita di frammenti dai brandelli di mucosa settale lacerata.

Questo tipo di fratture viene in genere chiaramente evidenziato dalla radiografia che sarà altresì utile per lo studio delle altre ossa e cavità facciali (fratture combinate, ematoseni).

Frattura primitiva del setto nasale: può interessare la sola cartilagine quadrangolare o anche la lamina perpendicolare dell'etmoide. Le fratture possono essere verticali (più frequenti) orizzontali od oblique. Frequenti sopratutto nell'infanzia, sono dovute ad un trauma che agisce dal basso verso l'alto, o viceversa. Si può conseguentemente osservare dislocazione della cartilagine settale dall'articolazione condrovomeriana, lussazione dell'estremo distale della cartilagine dalla spina nasale anteriore e talora frattura della medesima. Successivamente la rinoscopia metterà in evidenza le diverse forme di deviazione. Se il trauma è particolarmente violento si può avere la formazione di un ematoma fra le pagine muco-pericondrali e la superficie osteocartilaginea fratturata: non infrequentemente l'ematoma anche senza volgere a suppurazione determina una colliquazione della cartilagine con successiva formazione di insellature nasali.

 

Tecnica per la riduzione delle fratture nasali

 

La diagnosi deve essere il più possibile accurata e completa: spesso le fratture del naso sono estese ad altre ossa della faccia. In primo luogo comunque vanno considerate le condizioni generali del paziente: si combatterà lo stato di shock, l'emorragia e l'infezione, nonché si praticherà la profilassi antitetanica. Il trattamento chirurgico deve essere il più precoce possibile.

Se ci sono ferite, queste saranno lavate con acqua e sapone medicato e deterse con acqua ossigenata. I corpi estranei verranno eliminati. I coaguli sanguigni endonasali verranno accuratamente aspirati: gli ematomi evacuati, mediante incisioni praticate nelle parti più declivi. I brandelli necrotici debbono essere escissi ma i frammenti ossei anche se completamente distaccati, una volta lavati in soluzione antibiotica potranno essere usati come innesti liberi. Le ferite, ove possibile, vanno suturate in nylon senza eccessiva trazione e quindi medicate con garze paraffinate. Il paziente verrà messo sotto antibiotici per quattro, cinque giorni.

Poiché il processo di guarigione delle fratture comincia appena l'osso è rotto, risulta evidente che più precoce è la riduzione e più possibilità sussistono di non interferire negativamente sui processi di ossificazione. L'edema e l'ecchimosi non controindicano l'intervento del chirurgo. Se si deve praticare semplice riduzione a ciclo coperto e l'edema appare così cospicuo da mascherare la deformità nasale, sarà sufficiente iniettare in loco pochi cc di una soluzione di jalonuridasi ed aspettare alcuni minuti praticando un lieve massaggio: l'edema scomparirà rapidamente e gli elementi ossei potranno essere comodamente studiati e ridotti.

A seconda dell'entità del danno si potrà procedere alla riduzione chiusa od a cielo aperto delle fratture. Se oltre le ossa proprie sono interessate le cartilagini triangolari ed il setto, generalmente non è sufficiente la semplice riduzione incruenta, ma si renderà necessaria l'operazione cruenta.

 

Riduzione incruenta delle fratture.

 

É indicata nelle fratture semplici della volta ossea nasale e del setto.

Si pratica in pochi minuti e può essere effettuata sia in anestesia locale che in anestesia generale.

Strumentario: pinze di Walsham destra, sinistra e mediana (fig. 1), divaricatore nasale di Killian, dislocatore di Goldman, pinza a baionetta.

 

fig. 1 - Pinze di Walsham

Fratture con spostamento laterale: la pinza di Walsham verrà introdotta dal lato convesso o sopraelevato in modo da afferrare completamente l'osso proprio corrispondente; una dolce e breve rotazione allo esterno ridurrà la frattura (all'esterno) dell'articolazione ossonasale-mascellare e disincastrerà le due ossa proprie. Verrà introdotta quindi l'altra pinzai di Walsham che verrà fatta agire in senso opposto. Con la pinza mediana si provvederà a ridurre il setto sulla linea centrale. Se lo spostamento del setto è più evidente a livello dell'articolazione condro-vomeriana si userà il dislocatore di Goldman che, introdotto parallelamente a detta articolazione, sposterà decisamente il setto osteo-cartilagineo verso la linea mediana con un movimento di rotazione. Tale strumento verrà usato altresì quale sostegno endonasale per la ricostituzione della volta ossea, che verrà effettuata allineando i margini ossei della frattura comprimendoli e contemporaneamente sostenendoli sullo strumento introdotto nella cavità nasale (fig. 2).

fig. 2

La riduzione verrà delicatamente controllata con una leggera palpazione e le fosse nasali saranno tamponate con garza vasellinata. Un apparecchio contentivo esterno potrà essere utile per limitare l'edema e proteggere i frammenti da eventuali spostamenti. L'apparecchiatura ed il tamponamento verranno rimossi dopo cinque, sei giorni.

 

Frattura con schiacciamento: più difficile a ridurre della precedente. La difficoltà deriva per la maggior parte dall'entità della lesione del setto. Se questo infatti è fortemente compromesso dal trauma con frammentazioni e perdita di sostanza sarà ben difficile far riprendere alla piramide nasale l'aspetto primitivo.

La tecnica comunque segue quella precedente, solo che in questi casi si dovrà usare la pinza di Walsham mediana con criterio, imprimendole movimenti dall'interno all'esterno sul piano sagittale, in modo da sollevare il ponte osseo. Molta cura si dovrà avere nella riduzione del setto, che generalmente è scivolato da un lato o dall'altro. Si cercherà di sollevarlo e ridurlo nella sua doccia mediante un robusto scollatore, facendo leva sul pavimento delle fosse nasali. La medicazione è come per la precedente.

 

Riduzione cruenta (o a ciclo aperto).

 

Trova la sua indicazione nelle fratture che interessano oltrechè le ossa nasali anche le cartilagini triangolari ed il setto con lacerazioni più o meno evidenti della mucosa. Anestesia locale o generale (possibilmente con ipotensione).

Strumentario: quello indicato per la rinoplastica in più le pinze di Walsham.

Tecnica operatoria: sezione delle vibrisse. Accurata asepsi del viso e delle fosse nasali.

Incisione intercartilaginea bilaterale come per la rinoplastica.

Scollamento dei tessuti molli dal piano osteo-cartilagineo mediante bisturi bitagliente introdotto nelle suddette incisioni. Introduzione di un bisturi bottonuto attraverso l'incisione di sinistra e completamento della liberazione delle parti molli dall'impalcatura nasale con la sezione a tutto spessore del setto membranoso fino alla spina nasale.

Mediante il divaricatore del dorso del naso di Aufricht si potrà osservare la volta ossea e cartilaginea. Sotto il controllo della vista si praticherà la riduzione della frattura usando sia le pinze di Walsham introdotte con la lama esterna sotto la pelle, sia con scollaturi introdotti tra i frammenti ossei, cercando di riordinarli come in un puzzle (fig. 3, fig. 4).

fig. 3

fig. 4

Talvolta, specie se preesiste una deformità nasale, è conveniente effettuare una rinoplastica con regolari osteotomie, sempre controllando che frammenti ossei non vengano asportati durante queste manovre: ove ciò avvenisse i frammenti possono essere reinseriti ed usati come innesti liberi.

Se le cartilagini laterali superiori sono lacerate o spostate si procederà al loro riallineamento ove vi fosse una insellatura per una perdita di sostanza del setto, si potrà procedere alla sezione delle cartilagini triangolari dal setto ed alla loro sutura sulla linea mediana al di sopra del setto, colmando così la sella.

Il setto verrà trattato in maniera del tutto conservativa, evitando il più possibile l'ablazione di cartilagine od osso, onde evitare insellature secondarie.

Se il setto presenta angolature o forti scivolamenti non riducibili con manovre di sollevamento e dislocazione, si praticherà un intervento tipo Goldman, liberando cioè la cartilagine dalle due pagine muco-pericondrali e cercando di restituire a questo segmento l'allineamento e la continuità.

Il tamponamento delle fosse nasali dovrà essere effettuato con estrema cautela, onde non spostare i frammenti riordinati. Verrà sempre apposto apparecchio contentivo.

Sia l'apparecchio che i tamponi verranno lasciati per sei giorni: successivamente l'apparecchio verrà sostituito da una protezione di cerotti per altri quattro giorni.

 

 

IPPOCRATEIOS

Mensile di medicina e chirurgia

Editrice SOPI - Roma

e-mail: ippocrateios@sopi.it