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G. PONTI
**Divisione di Chirurgia Maxillo-Facciale Ospedale S. Camillo - USL RM 10 - Primario Dott. P. Bormioli
La chirurgia correttiva del setto nasale
nei bambini
 
 
RIASSUNTO
L' A. descrive la tecnica operatoria di IRVING B. GOLDMAN, adottata da MILTON L. JENNES per la correzione del setto nasale deviato nei bambini. L'A. insiste sulla opportunità dell'intervento precoce, poiché è dimostrato che un trauma nasale subito nell' infanzia, con conseguente deviazione del setto, comporta, oltreché i disturbi di accrescimento collaterali del viso e della cavità orale, anche un progressivo peggioramento della deviazione del setto e formazione della piramide nasale durante e dopo la pubertà. La tecnica operatoria viene descritta nei particolari. Si può subito notare la notevole differenza tra la tecnica del GOLDMAN e quella usata abitualmente. Nel caso particolare dell'operazione eseguita sui bambini non viene asportata cartilagine, ma vengono creati dei peduncoli cartilaginei che, adeguatamente modellati, permettono il ripristino della funzione di sostegno del setto, favorendo altresì un regolare allineamento delle formazioni settali. Il conseguimento di tale allineamento è assai importante, poiché questo garantisce al naso, che segue nella crescita la linea del setto, di svilupparsi regolarmente.
SUMMARY
The Author describes a corrective technique on the nasal septum in children, as reported by MILTON L. JENNES, who uses the original method of IRVING B. GOLDMAN, New York.
The Author emphasizes the necessity of an early procedure, as a nose of a child which was previously deformed by a trauma, would become more distorted after the growth of puberty, with further respiratory obstruction.
There is some difference between this technique and the technique used routinely. In the former no pieces of cartilage or bone are removed, but pedicle cartilaginous grafts are formed which are aligned in the midline.
The germinative centers of the cartilage are untouched. Consequently the nose will grow straight, following the line of the straightened septum.
 
Per la cura dell’ozena nasale tutto è stato tentato; pertanto nelle brevi note che seguono noi non desideriamo descrivere un nuovo trattamento, ma semplicemente richiamare l’attenzione su alcuni dettagli di tecnica operativa che in alcuni casi hanno ben risposto allo scopo.
Ci riferiamo a quei casi di ozena unilaterale, nei quali una fossa nasale appare estremamente ampia e coperta dalle classiche croste ozenatose, mentre l’altra, per una deviazione del setto, appare più ristretta e subnormale.
Come molti Autori, ispirandoci alla semplice terapia sintomatica e, sopratutto avendo osservato i notevoli miglioramenti conseguiti dai malati operati di innesto di frammenti di placenta , abbiamo pensato alla possibilità di ridurre il più possibile il volume della cavità nasale in maniera possibilmente definitiva e con materiale fisiologico.
Avevamo infatti osservato che i migliori risultati nell’innesto di placenta si avevano nei mesi immediatamente seguenti all’intervento e che questi si andavano dileguando con il passare del tempo, in funzione cioè del riassorbimento del frammento di placenta e del ripristino delle condizioni volumetriche della cavità nasale quo ante.
Esercitando normalmente la rinoplastica eravamo abituati a ricorrere talvolta ad innesti di cartilagine fresca o conservata prelevata da altri individui, nei quali le ricerche ematologiche fossero state favorevoli; tali innesti erano sempre seguiti da stabile e definitivo attecchimento.
Abbiamo perciò trasferito nel campo della terapia chirurgica dell’ozena la nostra esperienza sugli innesti cartilaginei ed abbiamo studiato un’adatta tecnica operativa che può essere sintetizzata nei seguenti punti:
1) Prelievo dell’innesto cartilagineo
Ci si serve generalmente del setto cartilagineo prelevato ad altri soggetti nei quali siano stati praticati tutti gli opportuni esami di laboratorio (RW, ecc.). Il pezzo deve essere possibilmente intero e con tutte le asperità e speroni.
Tempo importantissimo è l’asportazione della membrana pericondrale o di residui di questa che potessero essere rimasti aderenti al frammento cartilagineo.
Questo accorgimento deve essere praticato, poiché in questo modo si facilita l’attecchimento dell’innesto e si evita una eventuale deformazione cicatriziale del medesimo.
Il pezzo cartilagineo, in attesa di essere usato, verrà immerso in una soluzione fisiologica tiepida con penicillina.
2) Preparazione della tasca per l’innesto nel setto
L’incisione verrà praticata nella fossa nasale opposta a quella che dovrà in definitiva venire ristretta. E questo per evitare le suppurazioni ed ottenere una maggiore garanzia di attecchimento dell’ innesto.
Ambedue le fosse nasali vengono accuratamente nettate da eventuali formazioni crostose e disinfettate.
Viene praticata l’anestesia locale per infiltrazione sottopericondrale bilateralmente, quindi si esegue l’incisione vestibolare sulla parete settale come per l’intervento classico sul setto: solo che in questo caso è utile cercare di ridurne al massimo la lunghezza. Si scolla per breve tratto il muco-pericondrio di questo lato e quindi si pratica l’incisione della cartilagine in un piano differente da quella mucoso-cutanea (figura A).
Sollevato con piccolo uncino lo strato cartilagineo si passa allo scollamento dello strato pericondrale e mucoso dell’altro lato, evitando accuratamente di lacerare la sottile mucosa. Lo scollamento verrà portato più in alto o più in basso a seconda che l’atrofia sia più o meno spiccata in questo o quel segmento od a seconda della conformazione dell’innesto di cui si dispone (figura B).
3) Introduzione dell’ innesto
Preparato così l’adatto ricettacolo, attraverso la breccia sollevata da piccoli uncini, viene facilmente introdotto il frammento cartilagineo (Figura C).
4) Chiusura della ferita operatoria
Una volta introdotto l’innesto, la cartilagine del setto, liberata dai piccoli divaricatori, elasticamente riprende la sua posizione originale e le labbra della ferita vengono a collabire perfettamente. Due punti in catgut 000 sono in genere sufficienti per la sutura dell’incisione superficiale (figure D ed E).
5)Tamponamento
Un leggero tamponamento con garza vaselinata verrà tenuto per tre giorni in entrambe le fosse nasali. I punti si asporteranno in quinta giornata.
 
L’intervento chirurgico sul setto dei bambini viene generalmente considerato un atto operativo compromettente lo sviluppo della piramide nasale e, pertanto, sconsigliabile fino all’età post-pubere.
Questo concetto è stato giusto fino al momento in cui nuove tecniche operatorie conservative, nate in era antibiotica, hanno potuto sostituire egregiamente i classici interventi di resezione cartilaginea ed asportazione di quantità più o meno notevole dell’impalcatura ossea del setto.
E’ noto quanto sia importante una normale respirazione nasale durante l’infanzia.
Se esiste una ostruzione nelle vie aeree del bambino, lo sviluppo della faccia può essere sfavorevolmente influenzato. Pertanto la "facies adenoidea" può essere non solamente dovuta alla presenza di vegetazioni adenoidi, ma anche ad una deformità del setto, alla quale ultima alterazione morfologica può associarsi una microgenia ed una malocclusione (Fig. 1, 2).
Fig. 1 - Preoperativa
Fig. 2 - Postoperativa
Le deviazioni del setto nell’infanzia sono essenzialmente di origine traumatica. Una lieve scoliosi del setto nel bambino può divenire ostruttiva durante l’adolescenza a causa delle sollecitazioni esercitate dalla rapida crescita del naso (Fig. 3, 4).
Le lesioni nasali nell’infanzia, inoltre, non permettono una proporzionata crescita del naso: lo sviluppo di un giusto profilo e di una adeguata lunghezza del naso sono fortemente compromessi da un pregresso trauma nei primi anni di vita. Inoltre, durante la crescita, il naso si sviluppa secondo la linea del setto: se questo è storto: il naso diviene storto.
Fig. 3 - Preoperativa
Fig. 4 - Preoperativa
 
 
Da quanto sopra esposto, risulta ben chiara l’importanza di poter agire in tempo e adeguatamente sul setto del bambino, in maniera tale da poter permettere al naso uno sviluppo secondo le corrette linee architettoniche. E’ evidente infatti che, lasciando un naso distorto al suo destino, questo non si svilupperà mai completamente, ed inoltre peggiorerà durante la crisi puberale.
La tecnica per le operazioni sul setto descritta da IRVING B. GOLDMAN nel 1952 ed adottata da questo Autore e dai suoi allievi con lievi modificazioni su bambini è quella che si presta perfettamente alla risoluzione di questi problemi.
MILTON L. JENNES, allievo di GOLDMAN, in un suo lavoro ha riportato diversi casi di bambini operati con la tecnica di GOLDMAN con ottimi risultati sia funzionali che estetici.
Mediante questa tecnica, è possibile correggere le deformità del setto in modo da provvedere ad un perfetto allineamento delle formazioni anatomiche, senza asportare la cartilagine quadrangolare indispensabile al sostegno del dorso e della punta del naso.
Poiché questa operazione si basa sulla trasposizione di segmenti cartilaginei peduncolati e non su trapianti liberi, non si avrà mai il riassorbimento della cartilagine. Questo tipo di intervento inoltre, permette di praticare alcune correzioni estetiche di facile attuazione.
OPERAZIONE
Strumentario: alcuni ferri speciali di formato ridotto, come forbici a tutta curva, divaricatori a doppia palla ed a uncini acuti, faciliteranno assai l’intervento.
Anestesia: l’anestesia endotracheale è quella d’elezione. Il tamponamento naso faringeo è preferibile a quello nasale.
L’operatore: è sul lato destro del malato.
• Accurato lavaggio del viso e dei vestiboli nasali del paziente con sapone antisettico.
• Disinfezione del campo operatorio con antisettico non caustico.
• Circoscrizione del campo operatorio con panni sterili.
• E’ consigliabile iniettare l’area operatoria con una soluzione di adrenalina all’uno su centomila, per ridurre il sanguinamento.
1) Un ago retto di KEAT montato con catgut 000 viene passato da destra a sinistra sulla base della columella attraverso il setto membranoso. L’ago viene infisso di nuovo sulla parte sinistra ed un’ansa di catgut viene passata attraverso questo occhiello. I fili vengono quindi annodati da entrambe le parti con diversi nodi. Questo punto, che serve da trazione, può anche essere utilizzato per restringere la columella: in tal caso è bene far precedere questo tempo da una piccola incisione praticata sul terzo inferiore del setto membranoso, sulla parte destra, proprio rasente al margine del setto. Attraverso questa incisione con una piccola pinza a denti sarà facile asportare la quantità desiderata di tessuto fibroso escidendola, nello spazio compreso tra i margini inferiori dei crus mediali ed il labbro superiore. Il punto quindi portato a questo livello restringerà la columella.
 

Fig. 5
I quattro fili vengono insieme fissati da una pinza emostatica e tagliati a livello del mento (Fig. 5-a).
2) Un divaricatore ad uncini acuti viene inserito dalla parte destra del setto membranoso e tirato fortemente in basso, in modo da esporre il margine caudale del setto. Contemporaneamente l’assistente esercita una trazione sui fili di catgut, cosicchè il chirurgo può praticare una incisione tangenziale al margine caudale del setto più in alto possibile, evitando cioè di far cadere l’incisione in piena cute vestibolare (Fig. 5-b).
Tale procedimento viene praticato dal lato opposto, cosicchè la columella viene completamente separata dal setto.
3) Il margine libero settale appare a questo punto coperto da un sottile strato di tessuto molle. Con un bisturi affilato dal basso in alto, si rimuove questo tessuto asportando inoltre una sottilissima striscia del margine caudale del setto. Il margine libero cartilagineo ed i due fogli muco-pericondrali vengono così chiaramente evidenziati.
4) Con adatto scollatore ed operando cautamente ed aderentemente alla cartilagine si separano per il tratto desiderato i mucopericondri di ambedue i lati dalla cartilagine (Fig. 5 d).
5) Divaricando i fogli mucopericondrali con divaricatori ad uncino o con uno speculo di KILLIAN, si viene ad isolare la cartilagine del setto. Dalla fossa nasale sinistra, curando di proteggere la mucosa controlaterale, si praticano due incisioni verticali e parallele al:margine del setto. Si ottengono così i due segmenti di GOLDMAN: il primo o più caudale avrà una larghezza di 5 mm. circa ed il secondo 3,4 mm. L’incisione va portata dall’alto in basso ed in avanti, in modo da separare nettamente l’attacco della cartilagine settale dalla cresta del mascellare e dalla spina nasale anteriore (Fig. 6-a).
In tal modo la porzione caudale del setto, liberata da tutte le sue aderenze meno che dalle superiori, può essere facilmente sistemata sulla linea mediana.
Fig. 6
6) Poiché, in genere, il setto cartilagineo contorto è sempre troppo lungo rispetto al naso, è opportuno asportare un piccolo frammento di cartilagine subito dietro il secondo segmento. Si eviterà così un accavallamento dei segmenti e si otterrà la continuità della cartilagine (Fig. 6-d).
7) I segmenti così disposti debbono restare allineati senza essere forzati: se ciò non avviene è perché spesso anche la spina nasale anteriore è spostata o distorta: in tal caso, è sufficiente fratturarla con una robusta pinza o con un piccolo scalpello e dislocarla sulla linea mediana. Il callo osseo conseguente la bloccherà senza ulteriori conseguenze.
8) Due coppie di aghi retti, montati su due fili di catgut 000, vengono infissi attraverso il foglio mucopericondrale di destra, passati attraverso il primo segmento (o segmento marginale) ed attraverso il foglio mucopericondrale di sinistra. Dopo aver osservato che tutti gli aghi siano stati messi in corretta posizione, questi vengono tirati ed i fili annodati senza sforzo (Fig. 6-b).
9) Uno dei margini mucopericondrali è sempre più lungo dell’altro: onde ottenere un risultato soddisfacente è assolutamente necessario ed importante pareggiare i due foglietti escidendo con forbici a tutta curva la mucosa in eccesso.
10) Tre o quattro punti tra muco-pericondrio e cute vestibolare da ambo i lati, assicureranno di nuovo la columella al setto (Fig. 6-c).
Stecche di paraffina o lamine di celluloide vengono poste in entrambe le fosse nasali a sostegno e protezione del setto ricostruito. Questi sostegni vengono ritagliati secondo la forma e le dimensioni delle fosse nasali e tenuti in situ mediante . un tamponamento non eccessivamente forzato di garza vasellinata.
Sottili strisce di cerotto vengono poste sulla punta e sul dorso del naso, e questo viene quindi protetto dalle eventuali intemperanze dei piccoli pazienti da una impalcatura di pasta di Stent modellata sulla piramide nasale e completamente coperta di cerotti.
La medicazione esterna verrà fatta in modo da poter facilmente essere cambiata, ove le secrezioni nasali si facessero eccessivamente abbondanti. I tamponi dovranno essere lasciati in situ per almeno quattro o cinque giorni e verranno quindi rimossi con estrema delicatezza e facendo generoso uso di acqua ossigenata.
Se la punta del naso era storta, una nuova medicazione con cerotti verrà posta per altri quattro giorni.
I punti verranno tolti dopo quattro giorni.
Fin dal giorno prima dell’operazione si somministrerà un antibiotico a largo spettro e si seguiterà fino alla rimozione dei tamponi.
 
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Mensile di medicina e chirurgia
Editrice SOPI - Roma
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