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G. PONTI* P. SERAFINI G. MELA** S. FAMILIARI
* AIUTO DIVISIONE DI CHIRURGIA MAXILLO - FACCIALE OSPEDALE S.CAMILLO U.S.L. RM/1O
**OSPEDALE CIVILE DI SASSARI DIVISIONE DI ORTOPEDIA - PRIMARIO: PROF. F. SOTGIU
 
Profilo-plastiche
(rinoplastiche e mentoplastiche)
1992

RIASSUNTO :

Gli A., dopo aver discusso sulle differenze di profilo tra i sessi, indicano l'importanza di un attento studio pre-operatorio del profilo del paziente, con particolare riguardo alla sporgenza del mento. Se il gibbo nasale rimosso non e sufficiente alla correzione del pro filo della mandibola, gli autori sono a favore dell'uso di protesi di silicone. La profilo-plastica consente modifiche notevoli, associando i miglioramenti che derivano dalla chirurgia di naso e mento.

SUMMARY :

The A., having discussed the differences of profiles between the sexses, suggest the importance of a careful, pre-operative study of the patient's profile, expecially pertaining to the chin. If the nasal hump is not sufficient for the mentoplasty, the authors are in favor of silicone implants. Profiloplasty provides almost miracolous changes. It associates the beautifying and rejuvenating results of rhinoplasty and mentoplasty.
Nel XIX secolo, Dieffenbach, Roe, Weir, Goodale e soprattutto Joseph hanno pubblicato le norme fondamentali della rinoplastica cosmetica. Agli inizi del nostro secolo, Gillies, Scher, Brown e McDowell, Ragnell, Converse, Figi, Millard e Aufricht crearono e divulgarono la mentoplastica. E' opportuno aggiungere a detti lavori quelli di Pickrell, Cianelli e Gonzales Ulloa, dato che condividevano tutti lo stesso obiettivo ambizioso: migliorare non solo una parte del profilo (il naso) ma tutto l'insieme. Tutti questi diversi apporti diedero vita al concetto di profiloplastica, che costituisce un passo avanti sulla via del progresso per la nostra specializzazione.
 
Vista l'esistenza di grandi differenze nello scheletro a seconda del sesso, non c'è da meravigliarsi che ne esistano anche nello scheletro cranio-facciale.
Seguendo l'esempio di Stratz, Richet e Benedict, e basandoci sulla nostra esperienza diretta, presentiamo due tipi di bellezza occidentale sui quali possiamo rilevare le differenze esistenti a seconda del sesso.
Se, come abbiamo fatto, si traccia la linea di Frankfort (che attraversa il tetto del condotto auditivo e il bordo inferiore dell'orbita) e la linea facciale (che viene tracciata perpendicolarmente alla linea precedente e tangenzialmente al bordo orbitario frontale) è possibile rilevare come nell'uomo la fronte si allontani dalla verticale, cosa che non si verifica nella donna. L'angolo fronto-nasale è più accentuato nella donna che nell'uomo. In ambedue i sessi il labbro superiore è più sporgente di quello inferiore, poiché nella misura normale si ha una leggera prominenza degli incisivi superiori rispetto agli inferiori. Nell'uomo, il labbro inferiore e il mento si trovano sullo stesso piano facciale, dato che il mento maschile è più prominente per motivi ossei o a seguito di un maggior volume del muscolo. Nella donna, invece, si valuta che il mento debba essere arretrato di circa "3 mm" rispetto alla perpendicolare che scende dal labbro inferiore. La correzione è, a nostro avviso, necessaria se il difetto eccede i 3 mm rispetto ai valori che abbiamo indicati come normali. Naturalmente, tale schema va considerato come orientativo in quanto, come Pick e Caltagirone, anche noi riteniamo che il chirurgo che vuole anche essere un critico abbia bisogno della sensibilità artistica e della conoscenza fondamentale di ciò che è armonioso e ciò che invece non lo è in quella complessa struttura che è il viso, prima di azzardarsi a modificarne gli elementi naturali.
METODO DI LAVORO
Su di una fotografia a metà grandezza correggiamo il naso tratteggiando con una matita nera speciale quello che intendiamo togliere, quindi, servendoci di pezzettini di carta per via aerea, aggiungiamo quello che manca al mento fino a equilibrare il profilo. E' a questo punto che entrano in gioco in maniera decisiva il gusto e il senso artistico nella scelta della forma del naso e della quantità di protesi o trapianto di cui il mento ha bisogno.
Misuriamo quindi le correzioni così realizzate per praticarle quasi alla cieca nel corso dell'operazione, in quanto l'edema (quello operatorio e quello dovuto alla novocaina) impediranno qualsiasi calcolo preciso durante l'intervento chirurgico. La mentoplastica corregge il mancato sviluppo della sinfisi mentoniera ma non fa altro che migliorare la microgenia. Studiando i pazienti come sopra indicato, siamo arrivati al convincimento che non esiste un naso per tutti, bensì uno per ogni volto. Dei vari pazienti operati, molti avevano un profilo da uccello (rinomegalia e atrofia mentoniera) e in due questo era associato a un'ipognazia e presentavano un naso a sella a seguito di un trauma; i difetti sono stati corretti anche grazie a due protesi di polietilene in un caso e a due protesi di silicone nell'altro. Per introdurre le quattro protesi abbiamo utilizzato la via boccale; non si sono avute complicazioni (due anni).
In una paziente abbiamo constatato, dopo aver effettuato le correzioni preoperatorie, che l'angolo nasolabiale era corretto, il che rendeva superflua la trasfissione della columella. In altri pazienti portatori di deformazioni laterali del naso, rimuovendo la gobba nasale, una delle apofisi mascellari resta in mezzo al viso, il che ci obbliga a non fratturarne la base. Riassumendo, è dunque opportuno effettuare un diverso intervento per ciascun paziente, evitando tra l'altro la standardizzazione della tecnica.
E' inoltre possibile ridurre notevolmente l'edema e l'ematoma ricorrendo a una tecnica poco traumatica; ottimi risultati sono stati ottenuti senza dover ricorrere né a fasciature compressive, né al ghiaccio sugli occhi, e tantomeno alla somministrazione di tripsina, ialunoridasi, etc. Riteniamo utile l'impiego di tamponi nasali nei pazienti operati non ambulatorialmente di rinoplastica.L'emorragia operatoria è minima se si aggiungono da 4 a 8 gocce di adrenalina all'1% a 40 cc di novocaina o xilocaina e se si ricorre a una buona tecnica operatoria mirante ad essere meno traumatica possibile, a sezionare ed estirpare lo stretto necessario, il tutto abbinato a una paziente compressione. Bisogna fare attenzione a non essere troppo frettolosi, se non ve ne è bisogno. Le conseguenze di quello che per il chirurgo non è che una decina di minuti si ripercuotono sull'intera vita del paziente.
Una volta conclusa la rinoplastica, sempre in anestesia locale, e osservando un'asepsi rigorosissima, realizziamo la mentoplastica per via vestibolare, preservando il tessuto a contatto con la mandibola per poter successivamente chiudere su due piani. Scollando la sacca destinata a ricevere la protesi o il trapianto bisogna tenersi vicino al periostio, evitando i forami mandibolari.
Una volta terminata questa fase operatoria, viene introdotta la gobba nasale (che è stata privata del rivestimento mucoso) o la protesi di polietilene o di silicone (dopo essere stata fatta bollire per 30 minuti) e l'incisione viene richiusa su due piani. Ci siamo recentemente orientati verso il silicone in quanto, essendo più molle, è più facile da tagliare.
Occorrerà quindi che il paziente rimanga a letto per tutto il giorno dell'intervento. Potrà alzarsi il giorno successivo ed essere dimesso, ma bisognerà raccomandargli un'attività limitata; il paziente può respirare con il naso quasi costantemente dopo la rimozione dei tamponi. Dopo una settimana, al paziente viene tolta la protesi di Bames secondo James B. Brown.
Onde evitare proteste, sarà bene avvisare il paziente del fatto che l'innesto può parzialmente o completamente riassorbirsi e che, come qualsiasi corpo estraneo, la protesi può venire rigettata. Ma bisogna precisare che dette complicanze non sono frequenti.
Nel caso in cui la gobba nasale non sia sufficiente a correggere il mento, utilizzeremo le protesi.
Inoltre, riteniamo che la soluzione sia in simili casi (ipognazia) quella di collocare la protesi (silicone) nel tessuto cellulare tramite incisione submentale. Fino ad ora si sono verificati rari casi di eliminazione tardiva delle protesi del mento; ciò si verifica più di frequente a livello del naso.
E' per tale motivo che siamo tornati all'uso di innesti ossei a "L" nei casi in cui è necessario mantenere la punta, e di omoinnesti osteocartilaginei nasali (secondo J.D.C. Velez) nel caso in cui sia necessario soltanto riempire il dorso del naso; dato che abbiamo ottenuto risultai soddisfacenti, per la riduzione della fossa nasale adottiamo la tecnica di Millard. Dobbiamo concordare con Millard che in presenza di un'ipognazia è necessario effettuare un'osteotomia mandibolare, ma nella stragrande maggioranza dei casi il miglioramento estetico dovuto alla protesi è sufficiente.
E' da ricordare inoltre che molti pazienti hanno paura dell'osteotomia. Invece, anche se non avevano dato importanza (prima di rivolgersi allo specialista) alla carenza del proprio mento, accettano la protesi o il trapianto senza difficoltà. L'operazione supplementare non dura più di 15 minuti e i risultati sono del tutto soddisfacenti sia per il paziente sia per il chirurgo. E' altresì importante rilevare l'effetto ringiovanente della mentoplastica, che ridistende la pelle del mento e quindi cancella o attenua le rughe circostanti.
 
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IPPOCRATEIOS
Mensile di medicina e chirurgia
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