** OSPEDALE CIVILE DI SASSARI
DIVISIONE DI ORTOPEDIA PRIMARIO : PROF. F. SOTGIU
Chirurgia
riparatrice della pinna nasale:
il lembo trans-settale
RIASSUNTO
Il piano profondo e di
importanza fondamentale nella ricostruzione delle ali del naso. E'
impossibile usare a tal fine la mucosa settale dallo stesso lato
della lesione. Gli autori, anche sulla base di esperienze di altri
auri, propongono l'utilizzazione di mucosa settale del lato
opposto. Un ampio lembo di mucosa e pericondrio a peduncolo
antero-inferiore, eventualmente comprendente anche un frammento
cartilagineo, viene ruotato e, senza trazioni od angolature,
neoposizionato. In un secondo tempo, circa un mese piu tardi, il
peduncolo trans-settale viene reciso.
SUMMARY
The deep plane has a great
importance in the reconstruction of the wing of the nose. It is
impossible to use for this purpose the septal mucosa from the same
side as the lesion. The suggested process permits the utilization
of the septal mucosa from the opposite side. A wide fragment with
antero-inferior pedicle comprising mucosa and perichondrium, and
which may comprise a cartilaginous element, is rotated in the new
position, with no traction of plicature. In a second step, about
one month later, the trans-septal pedicle is cut.
Nella chirurgia riparatrice
della pinna nasale, il livello profondo ha grande importanza. Come
scriveva Léon Dufourmentel, "Ciò che complica la
ricostruzione della pinna nasale è la necessità di
applicare un lembo volante, avente cioè due facce, una
interna e una esterna, coperte da tegumenti".
A parte il "trapianto libero
composto", che costituisce oggi un metodo elegante ma i cui
risultati non sono sempre costanti (quanto meno nelle grandi
perdite di materia), varie sono le soluzioni proposte per questo
problema:
l)-un solo lembo peduncolato
rivoltato su se stesso in modo da crearsi una fodera
(Dufourmentel, Brown);
2)-un lembo peduncolato per
il livello superficiale e un trapianto libero di pelle per il
livello profondo (Virenque);
3)-un lembo peduncolato per
il livello profondo e un trapianto libero per quello
superficiale (Kazandjian).
Fino ad ora solo raramente si
è pensato al setto per foderare il lembo superficiale,
mentre sembra proprio che la mucosa del setto sia ideale in
proposito. Ma la mucosa settale e il pericondrio posti di fronte
alla perdita di materia presentano la superficie mucosa
all'esterno, e qualunque sia il disegno del lembo non è
possibile rivoltarlo per utilizzarlo come fodera. In
realtà, il lembo settale è stato proposto, nel 1937,
da Kazandjian, ma comprende tutto la spessore del setto. Si tratta
in un certo senso di un lembo "peduncolato composto". Tale tecnica
presenta due inconvenienti: da un lato si ha una copertura mucosa
sulla faccia esterna del naso, e occorrono tre fasi operatorie per
collocare il lembo, sezionare il peduncolo e sostituire la mucosa
esterna con un trapianto libero di pelle; dall'altro, rimane
un'ampia perforazione anteriore del setto, con i disturbi
funzionali che ciò può comportare.
Il lembo
"trans-settale"comprende la mucosa e il pericondrio dal lato
opposto a quello della lesione, e viene introdotto nel vestibolo
della narice interessata per mezzo di un'asola ritagliata tra il
setto e il sub-setto; in tal modo, senza trazione né
plicatura, può presentare la superficie cruentata
all'esterno e accogliervi una copertura superficiale costituita da
un lembo peduncolato o da un trapianto libero.
TECNICA
Possiamo distinguere tre fasi
operatorie:
1° preparazione del
lembo;
2° passaggio
"trans-settale";
3° suture, dal lato
opposto, sui bordi della perdita di materia.
I -
PREPARAZIONE
DEL LEMBO
Di forma generalmente
rettangolare (o ovalare), detto lembo comporta un peduncolo e tre
bordi. Il peduncolo corrisponde al bordo antero-inferiore del
setto, per tutta la sua larghezza.
Il bordo antero-superiore
costeggia la linea del naso ad alcuni millimetri da essa, per una
lunghezza di due o tre centimetri.
Il bordo postero-superiore
è perpendicolare a quello precedente sito in
profondità nella fossa nasale e largo quanto il peduncolo o
poco più.
Il bordo postero-inferiore
è parallelo al primo e si ricongiunge, all'estremità
anteriore e inferiore, con la spina nasale anteriore.
La superficie di tale lembo, la
cui forma può variare, sarà prelevata in abbondanza.
In particolare, gli si potrà dare una buona lunghezza a
condizione di tirare bene indietro la pinna nasale, praticando
all'occorrenza una piccola incisione sull'attacco malare della
narice onde facilitare la sezione del bordo postero-superiore,
sito abbastanza in profondità (per tale sezione è
consigliabile un bisturi lenticolare).
Detto lembo comprende la mucosa
e il pericondrio e, all'occorrenza, può includere un po' di
cartilagine, quanto meno nella parte distale, in quanto il
peduncolo deve rimanere morbido e il bordo anteriore del setto
deve essere preservato.
II -
PASSAGGIO
TRANS-SETTALE
Il lembo viene inizialmente
ribattuto all'esterno dell'orifizio della narice e, sotto il
peduncolo, si incide lungo il bordo antero-inferiore del setto il
tessuto che unisce il setto al sub-setto dal lato opposto, per
tutta la larghezza del sub-setto.
Sarà facile, a questo
punto, infilare il lembo nell'asola così creatasi. Il lembo
presenta la superficie cruentata all'esterno, a livello della
perdita di materia.
III -
SUTURE
I bordi del lembo vengono
quindi suturati ai bordi profondi della perdita di
materia.
Infine, un lembo cutaneo (o un
trapianto libero) sarà ribattuto su questo livello
profondo, al quale sarà fissato con alcuni punti
intercellulari e cutanei. Il lembo può essere di vario
tipo. Sovente, in soggetti adulti, diamo la preferenza al lembo
nasogeniano.
La superficie di prelievo a
livello del setto non richiede nessuna copertura. La
cicatrizzazione spontanea avviene nel giro di qualche settimana
senza difficoltà di sorta.
In un secondo tempo, circa un
mese dopo, il peduncolo trans-settale verrà sezionato a
filo del setto, e la pinna nasale, che durante tale periodo
aderiva al setto, verrà semplicemente riportata in
posizione normale.
RISULTATI
Ci sembra che tale lembo
trans-settale presenti i seguenti vantaggi:
1) la presenza di
pericondrio (e anche, al bisogno, di cartilagine) fornisce un
elemento di sostegno non retrattile molto utile per il bordo
della narice;
2) la posizione bassa e
anteriore del peduncolo contribuisce anche al fissaggio in
buona posizione, in quanto durante l'intero periodo di
cicatrizzazione contrasta la retrazione che solitamente si
produce verso l'alto;
3) la presenza di mucosa
sulla faccia endonasale è preferibile a un trapianto
cutaneo dal punto di vista fisiologico se la perdita di materia
è rilevante;
4) la vascolarizzazione del
peduncolo è eccezionale, in quanto questo viene a essere
collocato all'incrocio vascolare della "macchia di Killian", il
che consente un disegno assai ampio del lembo.
BIBLIOGRAFIA
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