nevo

1991

G. PONTI*, P. SERAFINI, G. MELA**, S. FAMILIARI

* AIUTO DIVISIONE DI CHIRURGIA MAXILLO - FACCIALE OSPEDALE "S. CAMILLO" U.S.L. RM/10

** OSPEDALE CIVILE DI SASSARI DIVISIONE DI ORTOPEDIA PRIMARIO : PROF. F. SOTGIU

Comportamento del chirurgo in presenza di un nevo

RIASSUNTO

Il chirurgo che debba gestire il trattamento di un nevo deve tener conto di numerosi elementi. Alcuni nevi non contengono cellule di Unna e possono essere trattati come un qualunque tumore benigno, senza pericolo,di degenerazione. L'indicazione all'exeresi dovrebbe invece essere considerata con più prudenza nel caso di nevi cellula ri, melanici od acromici. E' estremamente difficile valutare l'evolutività di un nevo per poter effettuare ora un'ampia exeresi.ora una semplice escissione con margini di sicurezza di pochi millimetri. Un esame istologico e assolutamente indispensabile per tutti i frammenti escissi.

SUMMARY

The surgeon who has to take an operative decision concerning a nevus, must refer to various elements. Some nevi do not contain any Unna cells and may be treated like any benignant cutaneous tumors, without danger of degeneration. The indication of an exeresis should be more carefully considered for the cellular nevi, melanic or achromic. It is very difficult to appreciate the evolutivity of a nevus, and to know whether it requires a wide ablation or a simple excision, with a safety margin of a few millimeters. An histological examination is absolutely required for all the exeresis fragments.

Nel termine neo, o nevo, rientrano un gran numero di anomalie cutanee, in linea di massima congenite e che hanno praticamente in comune tra loro unicamente il fatto di modificare in maniera definitiva la superficie cutanea. I più frequenti sono pigmentari e vanno dal piccolo neo al grande nevo pigmentario e pilifero sporgente. Ma i nevi non pigmentari non sono affatto rari e hanno luogo il più delle volte al nevo tuberoso o verruca molle, comunemente detto verruca.

Il comportamento del chirurgo plastico di fronte a un nevo deve essere accuratamente studiato, per due motivi fondamentali:

1°- il primo è di carattere dermatologico: alcuni di essi possono degenerare provocando uno dei tumori cutanei più maligni;

2°- l'altro è estetico: la deturpazione provocata da alcune varietà di nevi, prevalentemente sul viso, può esigere una correzione chirurgica.

Tenteremo una codificazione, tanto più indispensabile in quanto l'opinione classica diffusa tra i pazienti e finanche negli ambienti medici è il dogma "Noli me tangere", che vieta qualunque intervento chirurgico su di un nevo, soprattutto se questo è pigmentario.

Prenderemo in considerazione tre problemi:

Motivi che giustificano un intervento chirurgico.

Elementi dell'indicazione operatoria.

Il posto della biopsia preliminare.

Termineremo quindi con un tentativo di classifica.

I - MOTIVI CHE GIUSTIFICANO UN INTERVENTO CHIRURGICO

Noi condanniamo tutti gli interventi non chirurgici eseguiti sui nevi. La cauterizzazione, l'elettrolisi, la crioterapia, una elettrocoagulazione limitata, una timida exeresi e, a maggior ragione, lo strangolamento per mezzo di un filo stretto alla base di un nevo cellulare apparentemente peduncolato sono interventi pericolosi. La distruzione che se ne ottiene è incompleta e lascia in vita cellule neviche irritate dall'intervento, il che può favorirne la degenerazione.

E' necessario o non toccare affatto un nevo, o estirparlo completamente adottando le tecniche chirurgiche. Dufourmentel è solito paragonare un nevo a una belva assopita che il cacciatore deve lasciare in pace oppure uccidere al primo colpo. Il pericolo è ferirla.

La parte relativa al trattamento chirurgico affronterà la tecnica di tale exeresi e dei processi di cicatrizzazione.

Uno dei maggiori vantaggi della chirurgia consiste nel consentire un esame istologico che deve essere assolutamente sistematico. Sarebbe un grave errore non farlo eseguire. Da un lato ci indica l'estensione dell'exeresi, che deve essere sufficiente in superficie e in profondità a raggiungere il tessuto sano, dall'altro ci precisa di quale tipo sia il nevo.

Sappiamo che esistono nevi veri che comportano cellule neviche di Unna raggruppate in aschi. Sono le uniche che possono degenerare in nevocarcinomi. Al contrario, i falsi nevi, chiamati da Laver amartomi, di fatto non sono che iperplasie benigne di uno dei normali elementi della pelle (nevo verrucoso, nevo sebaceo, nevo comedonico) e non degenerano. L'istologia, inoltre, ci indica la distribuzione degli aschi nevici e consente di individuare il nevo di congiunzione, o giunzionale, varietà istologica non corrispondente a un tipo clinico definito, dove gli aschi hanno sede a livello della basale, zona di giunzione dermo-epidermica.

Sono questi ad essere pericolosi e che rischiano di evolvere verso lo stato maligno.

Sapendo che l'exeresi deve essere totale, esaminiamo gli elementi dell'indicazione operatoria.

II - GLI ELEMENTI DELL'INDICAZIONE OPERATORIA

E' ovvio che non si devono operare tutti i nevi. Taluni soggetti ne hanno a centinaia, a volte più di mille. Possiamo scindere in tre voci i dati dell'esame che determinerà la nostra decisione terapeutica:

1°- Gli elementi forniti dal soggetto;

2°- quelli forniti dal nevo;

3°- infine i segni evolutivi.

GLI ELEMENTI FORNITI DAL SOGGETTO

a) L'età. I nevi del bambino sono generalmente benigni. Possono manifestare la loro attività tramite un aumento di dimensione, più rilevante di quanto non sarebbe logico tenuto conto dello sviluppo del bambino, e un'accresciuta pigmentazione. Pertanto, ogni volta che un nevo mostrerà tali segni, dovrà essere asportato prima della pubertà.

b) Il tipo morfologico. Esistono pelli soggette ai melanomi. Sappiamo che questi sono rari nei soggetti di colore.

Ogni individuo presenta un numero variabile di nevi. In genere si dà per scontato che alla nascita ne esistono solo 2 o 3, che diventano una quindicina abbondante in età adulta. Non si tratta di melanomi acquisiti ma di nevi invisibili infraclinici che diventano evidenti solo più tardi, con il passare degli anni. Spesso nei bambini si riscontrano nevi localizzati negli stessi punti dei loro genitori. Sono particolarmente numerosi in certi soggetti, quali i rossi, i biondi, chi ha gli occhi azzurri e il colorito chiaro, e la loro degenerazione è in questi casi molto più frequente. Il trattamento profilattico dei nevi in simili individui sembra indispensabile.

c) Le modifiche fisiologiche. L'evoluzione del nevo può essere condizionata da fattori ormonali. Sembra che una loro stimolazione sia legata alle ghiandole endocrine, ma l'esatto processo non è ancora noto. Esiste tuttavia un dato clinico indubbio: l'influenza della pubertà e della gravidanza.

Spesso i genitori si preoccupano nel veder comparire, sui propri figli, nuovi nei e nel constatare come quelli già esistenti divengano più neri e più sporgenti. Tale crescita coincide con un aumento degli ormoni gonadotropi e ipofisari verso i 10-13 anni. Sarà dunque più opportuno operare un nevo prima di questa vampata puberale e sarà sempre importante comunicare all'istologo l'età dell'operato. In una giovane donna, un nevo dell'infanzia sempre perfettamente quiescente può ingrossarsi in coincidenza con una gravidanza. Sappiamo del resto che nel corso di questa è possibile osservare una maggiore pigmentazione della pelle, ad esempio della mammella e della vulva, corrispondente a una melanogenesi. Secondo Pack e Scharnagel, i melanomi maligni sono tre volte più frequenti nella donna incinta. Appare pertanto prudente trattare i nevi evolutivi agli inizi della gravidanza.

GLI ELEMENTI FORNITI DAL NEVO

a)- Il tipo di nevo. L'eccellente classifica di Duperrat contribuirà notevolmente a chiarire le idee su questo difficile punto. Sappiamo che i falsi nevi non presentano alcun pericolo. Tra i veri tumori nevici è classico considerare il nevo pilifero, anche se fortemente pigmentario, come più rassicurante. Tale nozione, giusta nel complesso, presenta tuttavia alcune eccezioni e abbiamo potuto osservare due nevocarcinomi, uno evolutivo fatale in un anno e l'altro ancora in vita ma in fase di generalizzazione, sviluppatisi su grandi nevi pigmentari e piliferi a falda del membro inferiore. Dobbiamo insistere sulla gravità del nevo a cupola, a chicco di caffè, che presenta una forte attività giunzionale e la cui degenerazione sarebbe quasi inevitabile. Bisogna toglierli sempre preventivamente e con resezione ampia.

b) - La sede. La sede del nevo ha la sua importanza. Se questo ha sede in una regione perfettamente coperta e non irritata, può apparire decisamente superfluo operarlo.Ma esistono "nevi mal ubicati" siti in una regione soggetta a ripetuti traumi e che occorre togliere al di là di qualsiasi considerazione di carattere estetico. E' il caso dei piccoli "ciuffi" della guancia che le donne, per civetteria, depilano coscienziosamente. Ma un simile atto, quasi sempre anodino, può tuttavia scatenare a volte la trasformazione. Ancora più esposto è lo stesso nevo cellulare dell'uomo che lo traumatizza, lo taglia o lo fa sanguinare rasandosi. Se la sede è sulla tempia e sulla fronte, l'irritazione viene favorita quotidianamente dal pettine. Analogamente, i nevi addominali traumatizzati da busti e cinte, o del torace a contatto con il reggiseno, e ancor più i nevi delle estremità (palmo della mano, pianta del piede) o siti sugli organi genitali, devono essere estirpati preventivamente. Un lattante che presenti un nevo plantare dovrebbe opportunamente essere operato prima che cominci a camminare. Insistiamo infine sul nevo sub-ungueale sovente confuso con un semplice ematoma. La sua evoluzione verso la matrice si evidenzia con una fessurazione dell'unghia, segnale d'allarme che deve costituire un'indicazione formale per l'exeresi.

c)- L'estensione. L'estensione del nevo è un elemento capitale dell'indicazione operatoria. Se infatti un nevo è di dimensioni ridotte e se si è indotti a toglierlo a causa della sua collocazione, dell'irritazione o del carattere antiestetico, sarà facile eseguire un'exeresi a fuso seguita da sutura. Si avrà così la certezza di compiere un'exeresi totale con una cicatrice minima. Ma se la lesione è estesa e la sua cicatrizzazione richiede sia un innesto, sia l'autoplastica, bisognerà già mettere in bilancio i pro e i contro dell'operazione. Se l'exeresi non è giustificata da una minaccia di possibile degenerazione, il prezzo della cicatrice dovrà essere inferiore al danno estetico.

- I SEGNI EVOLUTIVI

Quando compaiono su di un nevo comportano un problema particolarmente delicato. Classicamente, li conosciamo: costituiscono i segni d'allarme di Darier ma, di fatto, è ben difficile sapere se si tratti di una semplice irritazione traumatica o infettiva, oppure già di una degenerazione.

Un neo di piccole dimensioni che sanguini e attorno al quale appaia un alone congestivo, sito sul viso di una donna giovane, può indicare "l'inizio di un nevocarcinoma" ovvero può essere la conseguenza di una ferita occasionale seguita da irritazione provocata da ciprie e creme. Analogamente, possiamo osservare segni d'irritazione (rossore, maggiore sporgenza, ingrossamento) dovuti a una follicolite suppurata sub-nevica che provoca un aspetto simile al nevocarcinoma.

Ma l'indicazione terapeutica è ben diversa. Nel caso di tumore maligno, bisognerà praticare un'exeresi vasta, mutilante, che oltrepassi i contorni del nevo di due o tre dita. In caso di semplice irritazione, sarà sufficiente oltrepassare di 2-3 millimetri i limiti evidenti della lesione, che potrà essere completamente estirpata lasciando una cicatrice minima. Ci si può rendere ben conto della gravità di eventuali errori diagnostici e terapeutici, in un senso o nell'altro, e della grande prudenza necessaria al chirurgo per poter decidere. Questi rischia infatti di commettere - non ci stancheremo mai di ripeterlo - errori in eccesso ed errori in difetto.

A) L'errore in eccesso:

Si tratta di scambiare per un melanoma e sovente per un nevocarcinoma quelli che non lo sono, eseguendo quindi un'exeresi a volte rovinosa e inutile. E' opportuno conoscere tali falsi melanomi che sono essenzialmente:

- la verruca seborroica;

- il botriomicoma;

- gli epiteliomi tatuati e soprattutto il basocellulare;

- le lesioni pigmentate per emosiderosi.

a)-La verruca seborroica forma un elemento sporgente,posto sulla pelle senza infiltrazione periferica. Presenta forma arrotondata od ovalare, ed è di colore marrone-nerastro. Compare nelle persone anziane (il "senile benign melanoma" degli anglosassoni) e può dar luogo a elementi multipli aventi sede nella tempia, nel collo, sul tronco, talora nei punti di pressione degli indumenti (plica submammaria, addome). L'evoluzione è benigna, la prognosi eccellente. Ma è difficile differenziarlo, in sede di diagnosi, dal melanoma tardivo, di cui è ben noto il grande rischio di degenerazione. Tale distinzione è tanto più difficile in quanto è possibile la coesistenza delle due lesioni. In caso di dubbio è necessario praticare l'elettrocoagulazione seguita da un esame istologico.

b)- Il botriomicoma, o granuloma telangectasico, è dovuto a un'irritazione del tessuto mesenchimatico. Si tratta di un angioma acquisito, benigno, infiammatorio, che dà luogo a una sporgenza peduncolata e sanguina al contatto. La sua diagnosi può essere particolarmente ardua, in quanto può confondersi con un nevocarcinoma, non con il nevocarcinoma melanico, ma soprattutto con il nevocarcinoma acromico. Si cercherà sempre di indagare circa l'esistenza di una macchia pigmentaria preesistente, ma si tratta di un dato difficile da ottenere dal paziente, il quale può non aver notato un neo minuscolo. D'altro canto, può prodursi, senza degenerare, un botriomicoma al centro di un nevo melanico che fosse stato scorticato, come nel caso di Gougerot, J. Meyer, Duperrat.

c) Gli epiteliomi tatuati: alcuni epiteliomi possono essere scambiati per nevocarcinomi. Non si tratta di un errore drammatico, in quanto siamo comunque in presenza di un tumore maligno. Tuttavia, le exeresi richieste da un epitelioma cutaneo sono ben più limitate di quelle necessarie per i nevocarcinomi. Abbiamo constatato un tale errore con:

- un epitelioma infraepidermico di Borst, recidivato dopo un'exeresi limitata e che il paziente dichiarava essersi sviluppato a livello di una macchia pigmentaria;

- alcuni epiteliomi basocellulari tatuati: si tratta di basocellulari le cui cellule sono piene di melanina (melanoepitelioma benigno di Br. Bloch). Rischiano di sembrare un nevocarcinoma.

d) Le lesioni pigmentate da emosiderosi: è possibile qualsiasi tipo di errore con le lesioni pigmentate da deposito ematico:

- una macchia nerastra a livello del labbro inferiore in un soggetto sulla cinquantina, sovente fumatore, è molto spesso una varice e non deve essere scambiata per un melanoma;

- si dovrà diffidare anche di certi angiomi trombizzati che si riscontrano alle estremità. Abbiamo operato un paziente di de Graciansky e Lecat, il quale presentava una tumefazione nerastra sporgente periungueale dell'alluce, comparsa tardivamente; in sede di diagnosi preoperatoria era impossibile confonderla con un melanoma: si trattava di un angioma benigno;

-sarebbe più grave confondere un ematoma subungueale con un giradito melanico e amputare per una lesione benigna;

- la diagnosi è particolarmente difficile con certi istiocitomi pigmentati o "sclerosing angioma" di Gross e Wolbach. La consistenza più dura, la colorazione nerastra uniforme, l'incastonatura di questo tumore fibroso nella pelle consentiranno di distinguerli. Ma non si tratta di un errore eccezionale.

B) L'errore in difetto:

Avviene quando, in presenza di un melanoma o di un nevocarcinoma, lo si tratta come un tumore benigno con un'exeresi insufficiente, senza esame istologico, quando addirittura non ce se ne preoccupa affatto. Si tratta di un errore estremamente comune. Siamo rimasti colpiti nel vedere quanti nevocarcinomi ci sono stati mandati quando ormai stavano evolvendo da svariati mesi. Spesso il malato stesso se ne era preoccupato, ma era stato rassicurato dal medico che l'aveva visitato. Un melanoma maligno, pur potendo essere mortale in pochi mesi, non presenta mai, in effetti, un aspetto clinico troppo preoccupante. Altri cancri cutanei si coprono di foruncoli, si infettano, addirittura sono maleodoranti o fortemente emorragici. Paragonato ad essi, un nevocarcinoma ha quasi un aspetto anodino. Resta a lungo del tutto mobile sui livelli profondi, non presenta particolari escrescenze e sanguina solo se si irrita.

Indubbiamente il fatto di non riconoscerlo è dovuto a tutto ciò.

Spesso solo il dermatologo sarà in grado di formulare di primo acchito la diagnosi esatta, in quanto saprà attribuire la giusta importanza ai piccoli segnali d'allarme che ne traducono il carattere maligno.

La cattiva reputazione della chirurgia dei nevi ci sembra imputabile ad errori terapeutici. Le impressionanti osservazioni di soggetti che muoiono di generalizzazione cancerosa successivamente all'exeresi di un nevo si spiegano con errori diagnostici e terapeutici.

Il nevo incriminato, che il paziente aveva visto ingrossarsi, e che chiede al chirurgo di togliergli in concomitanza con un'operazione di chirurgia generale e per approfittare dell'anestesia, era già un nevocarcinoma. L'exeresi viene eseguita timidamente, senza essere seguita da istologia. E' insufficiente e determina una metastasi. Non è la chirurgia ad esserne responsabile e non la si deve incriminare per questo.

E' necessario istruire il medico e soprattutto il chirurgo: sono loro i veri responsabili.

Abbiamo visto quindi quanto sia ardua la diagnosi e quale sia la sua importanza. Sappiamo che i problemi possono essere risolti con la biopsia.

Qual'è il suo posto, quali sono le sue indicazioni e quale il suo valore?

III - IL POSTO DELLA BIOPSIA

Spesso, nei confronti della biopsia, le opinioni sono discordanti. Taluni ritengono che il trauma che comporta debba stimolare il processo maligno o quanto meno favorire una vampata di attività a un nevo benigno. Tale questione è stata inutilmente complicata e ci sembra si possa affrontarla con sufficiente semplicità a seconda delle dimensioni del nevo.

Generalmente, il nevo è abbastanza piccolo da far formalmente escludere la semplice biopsia. E' necessario praticare una biopsia-exeresi con escissone completa del nevo, compresa una piccola parte della pelle sana vicina. L'intero frammento potrà essere affidato all'istologo, il quale godrà così delle condizioni migliori per poter fornire una risposta precisa. L'immediata cicatrizzazione può far seguito a una simile exeresi. Previo scollamento dei bordi è possibile la semplice approssimazione.

Se, dato il carattere particolarmente sospetto del nevo, si preferisce eseguire l'exeresi con il bisturi elettrico con elettrocoagulazione dei margini, si evita in tal caso la cicatrizzazione. La ferita viene ricoperta con un "tulle" grasso e il comportamento da adottare sarà stabilito definitivamente 4 o 5 giorni dopo, quando si conoscerà il risultato della biopsia. L'esistenza di un nevocarcinoma indurrà a praticare una vasta exeresi della cicatrice dell'elettrocoagulazione e dei tessuti circostanti, seguita da trapianto di innesto libero. Il tempo trascorso tra la biopsia-exeresi e il trapianto non ci è parso influire sulla prognosi.

Questo metodo presenta inoltre il notevole vantaggio di non far subire al paziente una vasta exeresi cutanea con trapianto se non quando il carattere maligno è stato individuato con certezza.

La biopsia non può dunque essere messa in discussione se non in presenza di un nevo esteso. In tal caso, l'escissione primitiva e completa rischierebbe di comportare una forte perdita di materia. Il prelievo istologico ci consentirà di assicurarci che l'exeresi totale sia necessaria o meno. E' necessario che il paziente e familiari siano stati avvertiti del fatto che la biopsia è già un primo atto chirurgico, e che si deve effettuarla solo se si è completamente decisi a seguire la strada che ci indicherà. Una risposta negativa può voler dire solo che si tratta di un nevo poco cellulare, privo di attività giunzionale e con una pelosità rassicurante. Ma se invece la biopsia mostra un'attività della basale e prova l'esistenza di un nevo giunzionale, bisognerà estirpare quest'ultimo completamente, e soprattutto farlo immediatamente non appena ottenuta il referto dell'istologo.

Ecco dunque perché una biopsia così concepita non può essere pericolosa, in quanto le probabilità di embolie tumorali e di diffusione tra il prelievo e l'escissione totale sono estremamente ridotte, dato che tra i due interventi trascorrono solo pochi giorni.

L'esame istologico estemporaneo che pratichiamo spesso per gli epiteliomi cutanei non consente di formulare una diagnosi sufficientemente esatta quando si tratti di tumori melanici.

In definitiva, e per riassumere, possiamo così codificare la posizione del chirurgo in presenza di un nevo:

DECISIONE CHIRURGICA DA PRENDERE IN PRESENZA DI UN NEVO

Facciamo, forse un pò artificiosamente, una distinzione a seconda dell'estensione del nevo: piccolo, grande o medio.

A) Per i nei piccoli

Corrispondono ai "grains de beauté" (lentigo) o alle verruche (naevus tuberoso), e il loro trattamento può essere sia necessario sia possibile.

a) -Exeresi chirurgica necessaria:

sia quando -il nevo è irritato in maniera cronica, collocato male. E' sufficiente un'exeresi semplice con il bisturi normale, che lo oltrepassi di 2-3 millimetri, seguita da sutura e da esame istologico di massima;

sia quando il nevo è infiammato, sembra evolutivo e in crescita. E' allora necessaria un'exeresi più vasta, con il bisturi elettrico e ritaglio dei margini, sempre seguita da esame istologico. Ove necessario, ci si terrà più larghi.

b) Exeresi chirurgica possibile:

per esigenze estetiche, nel caso di un nevo deturpante e quiescente, purché si effettui sempre l'istologia del frammento estirpato. E' sufficiente l'exeresi con bisturi semplice e sutura immediata onde ottenere la migliore cicatrice possibile.

B) Per i nevi grandi

Per nevi grandi si intendono quelle larghe chiazze pigmentarie a falda, sovente ricoperte di peli, che costituiscono per i soggetti che ne sono colpiti vere e proprie mostruosità cutanee.

a) Exeresi chirurgica necessaria:

ove esistano in un punto segnali di sofferenza e di evolutività del nevo, come ad esempio una comparsa sospetta di foruncoli. L'exeresi deve essere totale, e ad essa si accompagna un trapianto cutaneo immediato. L'orientamento dell'innesto consentirà, nel caso in cui l'estirpazione non fosse stata istologicamente completa, di reintervenire e di eseguire una nuova exeresi nella direzione voluta.

b) Exeresi chirurgica possibile:

a fini estetici, per migliorare l'aspetto di tali pazienti. Può essere: sia totale e ampia, quando si tratta di nevi pigmentari non piliferi e purché il soggetto abbia superato la pubertà; sia parziale e in più fasi, se ci si trova di fronte a vasti nevi piliferi anche pigmentari, o se questi sono verrucosi e non pigmentari, ovvero anche se l'exeresi totale viene praticata antecedentemente alla pubertà anche in varie sedute. Occorrerà verificare sempre, istologicamente, l'esatta natura del nevo ed eventualmente completare l'exeresi, anche a danno dell'estetica ove si tratti di un nevo giunzionale attivo. La fase riparatrice ricorrerà quasi sempre a un trapianto cutaneo, talora a un'autoplastica.

C) Per i nevi medi

Quasi sempre questi consistono in chiazze pigmentarie limitate e non dovranno essere tolti se non a condizione che l'exeresi possa essere eseguita totalmente e che l'esito cicatriziale provochi un danno estetico decisamente inferiore a quello che comportava il nevo iniziale.

Ben inteso, i segnali di evolutività o di irritazione costringeranno all'intervento come negli altri casi.

Purché si osservino strettamente le norme prudenziali che abbiamo esposte e purché si esegua sempre un esame istologico estremamente esauriente e specialistico, siamo dell'avviso che la chirurgia dei nevi, obbligatoria in taluni casi, utile in molti altri, possa essere praticata senza pericolo.

BIBLIOGRAFIA

1. Ackerman L.V., and del Regato J.A.: Cancer: Diagnosis, Treatment and Prognosis, 3rd Ed. St. Louis, Mo., C.V. Mosby Company, 1962.

2. Allen, A.C.: The Skin : A Clinicopathologic Treatise. 2nd Ed. New York, Grune & Stratton, 1967.

3. Andrade R.: Precancerous and cancerous lesions of the epidermis and its appendages. Handbuch Haut Geschlechts Krankheiten, 1 : 344, 1964.

4. Becker, S.W. : Benign and malignant neoplasia of melanoblasts through the eyes of the dermatologist. Zoologica, 35 : 35, 1950.

5. Bloodgood,J.C.: Excision of benign pigmented moles. J.A.M.A., 79 : 576, 1922.

6. Breathnach,A.S., and Wyllie, L.M. : Electron microscopy of melanocytes and melanosomes in freckled human epidermis. J. Invest. Dermatolg., 42 : 389, 1964.

7. Conway, H., Hugo, N.E., and Tulenko, J. : Surgery of Tumors of the Skin. 2nd Ed. Springfield, III, Charles C Thomas, Publisher, 1966.

8. Cox, A.J., and Walton, R.A.: The induction of junctional changes in pigmented nevi. Arch. Pathol., 79 : 249, 1965.

9. Dorsey, C.S., and Montgomery, H. : Blue nevus and its distinction from mongolian spots and the nevus of ota. J. Invest. Dermatol , 22 : 225, 1954.

10. Epstein, W.L., and Kligman, A.M. : The pathogenesis of milia and benign tumors of the skin. J. Invest. Dermatol., 26 : 1, 1956.

11. Freeman, R.G.,and Knox, J.M. : Epidermal cysts associated with pigmented nevi. Arch. Dermatol., 85 : 590, 1962.

12. Greeley, P.W., Middleton, A.G., and Curtin, J.W. : Incidence of malignancy in giant pigmented nevi. Plast. Re constr. Surg., 36 : 26,1965.

13. Haber, H. : Verrucous nevi. Trans. St. John's Hosp. Dermatol. Soc., 34 : 20, 1955.

14. Kwittken, J., and Negri,L.,:Malignant blue nevus. Arch. Dermatol., 94 : 64, 1966.

15. Lever, W.F. : Histopathology of the Skin. Erd Ed. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1961 : 4th ed., 1967; 5th Ed., 1975.

16. Lund, H.Z., and Kraus, J.M. : Melanotic tumours of the skin. Washington, D.C. : Armed Forces Institute of Pathology Fascicle No. 3, 1962, p. 50.

17. Masson, P. : My conception of cellular nevi. Cancer, 4 : 9, 1951.

18. Montgomery, H., and Kernohan, J.W. : Pigmented nevi with special studies regarding a possible neuro-epithelial origin of the nevus cell. J. Invest. Dermatol., 3 : 465, 1940.

19. Pack, G.T. : Management of pigmented nevi and malignant melanoma. South, Med. J., 40 : 832, 1947.

20. Rook, A. : Naevi and other developmental defects and virus infections. Chapters 6 and 24 in Rook, A.J., Wilkinson, D.S., and Ebling, F.J.G. (Eds.) : Textbook of Dermatology. Vol. 1. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1968.

IPPOCRATEIOS

Mensile di medicina e chirurgia

Editrice SOPI - Roma

ippocrateios@sopi.it