fratture anello orbitale

ippocrateios@sopi.it; **G. Ponti, ** F. Vitiello, *C. Rapani, **A. Boccieri, */** P. Serafini; *Università degli studi di Chieti - Cattedra di Semeiotica Chirurgica - Dir Prof. A. L. Gaspari; **Divisione di Chirurgia Maxillo-Facciale Ospedale S. Camillo - USL RM 10 - Primario Dott. P. Bormioli; Fratture; dell'anello orbitale; L'anello orbitale occupa una posizione prominente nel contesto cranio facciale ed è quindi molto spesso soggetto a traumi. Nell'eziologia di 264 fratture orbitali, la causa prevalente sono stati gli incidenti stradali, mentre le fratture isolate a scoppio risultavano causate prevalentemente da pugni di esseri umani o da cadute a faccia avanti. Nel tempo libero si verificano tre volte più incidenti di quanti non ne avvengano durante l'orario lavorativo. Il meccanismo patologico delle fratture può sempre essere collegato ad oggetti inelastici o all'impatto della regione maxillofacciale contro una superficie rigida. I dati sono stati tratti da un'analisi condotta cinque anni fa dagli ospedali universitari di Münsters su occhio, orecchio, naso e gola. Come precedentemente pubblicato, non si è potuto includere gli impatti con palle pesanti, quali le palle da lancio, le palle da baseball o da cricket, o i dischi da hockey, nella nostra serie di oggetti che provocano fratture, in quanto i giochi per i quali servono queste palle non sono molto popolari nel nostro paese. D'altro canto, è stato possibile mettere in relazione i risultati clinici di 163 lesioni provocate da palle elastiche, piene d'aria, quali quelle da football, da tennis, da pallavolo e da pallamano, con i tipici traumi da contusione-suzione del globo oculare. In questo gruppo non sono state tuttavia riscontrate fratture orbitali.Nel cercare di classificare le varie fratture, le abbiamo distinte a seconda dell'ubicazione e della frequenza delle lesioni. La maggior parte delle fratture orbitali possono essere separate in traumi laterali e mediali della zona mediana centrale del viso, con danni di varia entità, e con ulteriori suddivisioni delle fratture isolate nella parte inferiore, mediale e superiore dell'anello.
: DIAGNOSI PREOPERATORIA; In genere, l'esame fisico ha inizio con l'ispezione della zona periorbitale per accertare l'esistenza di ecchimosi cutanee e di emorragie subcongiuntivali. Alla visualizzazione segue una delicata palpazione delle posizioni dei margini orbitali per scoprire eventuali irregolarità.; Occorre valutare l'escursione del muscolo extraoculare e contemporaneamente la posizione del globo, tenendo presente che l'esoftalmo, l'enoftalmo e la distopia verticale possono essere mascherati da un gonfiore periorbitale. Una diplopia in posizione terminale del globo è sempre indicativa di un'ernia del tessuto molle.; L'indagine clinica dovrebbe essere integrata con la visita di un oftalmologo. Tale consiglio si basa sull'esperienza; infatti, su circa il 30% di casi da noi studiati in cui era coinvolto il globo oculare, la cecità è insorta nel 13% dei casi. Inoltre, ai traumi orbitali possono associarsi spesso una disestesia o un'anestesia infra e sopraorbitale dei rami del trigemino.; Benché un esame fisico sia indispensabile, è difficile riuscire a determinare la natura esatta di tali fratture senza radiografie o tomografie computerizzate (TC). Dovrebbero essere eseguite sia le TC assiali sia quelle coronali. Le immagini tridimensionali forniscono un'ulteriore prospettiva, anche se non sono essenziali ai fini del trattamento di tali lesioni.
: FRATTURE LATERALI DELL'ORBITA; Le linee tipiche delle fratture a schiacciamento degli zigomi vanno dalla sutura zigomaticofrontale al di sopra della parete laterale dell'orbita, lungo il pavimento orbitale, fino al bordo inferiore. Questa frattura coinvolge i supporti zigomaticomascellari e l'arco zigomatico. In genere si riscontra un ematoma palpebrale e subcongiuntivale, una dislocazione del canthus laterale e del globo, una ipoestesia del nervo infraorbitale, un'asimmetria del profilo della guancia e dell'arcata, una diplopia con o senza lacerazioni cutanee, ecc.
: Trattamento; La ricostruzione chirurgica può essere effettuata in vari modi. Noi preferiamo l'incisione transcongiuntivale abbinata a un'incisione di cantotomia laterale. All'occorrenza, estendiamo l'incisione lungo il bordo laterale, per esplorare l'orbita laterale e il pavimento orbitale.; Al riposizionamento dei frammenti fa seguito la stabilizzazione per mezzo di placche e di fili di acciaio. In genere collochiamo due placche a sei fori in corrispondenza della sutura zigomaticofrontale. Si procede quindi all'adattamento mascellare al bordo infraorbitale. Onde evitare un secondo intervento chirurgico per la rimozione della placca, ci serviamo spesso di fili d'acciaio per la fissazione dell'orlo infraorbitale. L'incisione gengivobuccale espone i supporti zigomaticomascellari, che servono da ulteriore guida per l'allineamento della frattura. Nei casi di comminuzioni particolarmente gravi bisogna ricorrere all'esposizione completa delle articolazioni dello zigomo e della masceIla nonché delle ossa adiacenti.; Si procede quindi a un cerchiaggio diretto o alla collocazione di piastre sulle linee di frattura che attraversano i supporti. Il pavimento orbitale viene sostenuto solo nei casi di comminuzione completa con prolasso inferiore estensivo o perdita di frammenti del pavimento. Per imporre la posizione strutturale del tessuto molle e dell'osso si può ricorrere a innesti ossei debitamente profilati, prelevati dalle coste, e, nei casi di distruzione leggera, a toppe in Gore Tex o in dura liofilizzata, mentre i tubi transmascellari al silicone o i cateteri a palloncino riempiti d'acqua costituiscono altrettanti presidi validi, e con scarsi rischi.
: Prognosi; Il persistere di disturbi postoperatori è strettamente legato alla gravità delle lesioni. I pazienti con fratture semplici dello zigomo presentavano nel 13% dei casi una visione doppia postoperatoria, mentre nel 31% dei pazienti con lesioni mediofacciali complesse è insorta una diplopia da 6 a 12 mesi dopo l'intervento. Una diplopia residua sarà minima nei settori funzionali dello sguardo fisso, nonostante la sua presenza nei settori periferici, per cui non occorrerà nessun trattamento. Tra gli altri difetti persistenti vi sono l'ectropion, l'enoftalmo, la disestesia, la ptosi, la sinusite.
: FRATTURE MEDIALI DELL'ORBITA; La complessità delle fratture mediali dell'orbita deriva dall'anatomia della regione nasoetmoidale. Per dislocare l'angolo orbitale mediale occorrono almeno quattro fratture, che si verificano nella parte orbitale mediale, nella parete inferiore, nel naso e nella giunzione tra il processo frontale della mascella e l'osso frontale. Una concentrazione dell'impatto nella zona mediana del viso può estendersi unilateralmente o bilateralmente, sotto forma di fratture panfacciali o di Le Fort più generalizzate. Non tratteremo comunque, in questa sede, questi tipi di fratture generalizzate.; La diagnosi di una frattura orbitale nasoetmoidale è suggerita dalla presenza di ecchimosi e gonfiore periorbitali. Spesso il naso apparirà distorto. Esercitando una pressione diretta, un leggero movimento del processo frontale implica un'instabilità del bordo. La TC assiale e coronale consente un'ottima definizione delle fratture della parete mediale. Accade di frequente che nell'orbita sia presente dell'aria, che può provocare la dislocazione del tessuto molle orbitale. Una comminuzione delle cellule etmoidali, con zone schiacciate e opacità dei seni coinvolti, rappresentano più o meno la norma.
: Trattamento; La chirurgia ricostruttiva deve essere adattata caso per caso. Le lussazioni leggere della struttura nasale possono essere trattate tramite riposizionamento intranasale; Nel caso di una distruzione della regione etmoidale associata a una deformazione meno esterna è preferibile ricorrere a un'etmoidectomia transnasale controllata. In caso invece di distruzione rilevante, complicanze orbitali e liquorrea, è meglio ricorrere al metodo aperto tramite incisione di Killian. Questa eccellente modalità di accesso è raccomandata anche per la decompressione del nervo orbitale e di quello ottico. Per quanto concerne l'effetto della chirurgia decompressiva, abbiamo ottenuto i risultati migliori iniziando il trattamento entro le 24 ore successive alla perdita postraumatica della vista. Per una decompressione idonea e sicura asportiamo la lamina orbitale fratturata pezzo per pezzo e perforiamo la parete mediale del canale ottico sotto controllo al microscopio. Con questo metodo siamo riusciti a far migliorare la vista, dopo l'intervento, nel 58,3% dei casi. Contrariamente a quanto fanno altri autori, noi non procediamo alla ricostruzione della lamina orbitale dell'osso etmoidale, in quanto le cicatrici producono sempre una sufficiente delimitazione dell'orbita mediale. Da un punto di vista estetico, l'esatta ricostruzione della glabella e della regione cantale mediale è molto importante. In particolare, le tecniche chirurgiche che evitano il distacco iatrogeno del legamento cantale proteggono l'aspetto naturale dell'angolo mediale dell'occhio. Perciò bisognerebbe collocare nella fossa lacrimale il filo metallico transnasale più efficace per collegare il bordo orbitale mediale di ambo i lati. Il restringimento della distanza intercantale può essere sostenuto da placche esattamente adattate, fissate all'osso frontale. Si raccomanda di procedere a un'ipercorrezione.
: TIPI PARTICOLARI DI FRATTURE ISOLATE DELL'ORBITA
: Fratture del pavimento orbitale; Il pavimento orbitale, cosi come la lamina orbitale della parete mediale, sono predisposti alle fratture a causa della sottigliezza di queste ossa. La fonte dei traumi comprende due componenti: primo, la maggiore pressione intraorbitale associata alla compressione del globo oculare; secondo, la trasmissione ossea del trauma. Gli studi sperimentali hanno dimostrato che ogni componente può essere il fattore principale del meccanismo dello scoppio. Noi riteniamo che la causa di dette fratture sia la trasmissione ossea diretta, che agisce da vettore principale della forza di fratturazione, dato che nei casi da noi studiati il trauma era diretto principalmente verso l'anello osseo dell'orbita. Inoltre, in genere abbiamo riscontrato che le fratture a scoppio non erano associate a lesioni gravi del globo oculare. Tra le conseguenze più frequenti delle fratture isolate del pavimento orbitale vi sono l'enoftalmo, la diplopia, la disestesia del nervo infraorbitale e l'inibizione della mobilità oculare dovuta a un prolasso e ad un'ernia dei tessuti molli.
: Trattamento; Va comunque sottolineato che solo nel 15% delle fratture isolate del pavimento non è necessario intervenire chirurgicamente. Consigliamo l'intervento chirurgico per quelle fratture solo se dai controlli con la TC risultano uno o più dei suddetti sintomi o difetti da compressione.
: Frattura della "lamina papiracea"; Il sinonimo della lamina orbitale dell'osso etmoidale è la lamina papiracea, che è effettivamente la parete più sottile dell'orbita. Questa fragile costruzione consente l'assorbimento delle forze d'urto, proteggendo in tal modo le strutture neurovascolari. In questa zona le fratture isolate sono estremamente rare. Un esame può evidenziare leggeri sintomi fisici. Si verificano frequentemente la presenza di aria nell'orbita e il sanguinamento dalla regione etmoidale.
: Trattamento; Si deciderà per l'intervento chirurgico o meno dopo aver riscontrato una perdita postraumatica della vista o altre complicanze oculari e orbitali, ed aver verificato l'entità della distruzione delle cellule etmoidali.; Le tecniche sono di per sé identiche al trattamento di altre fratture mediali dell'orbita. Per lo più l'etmoidectomia transnasale controllata endoscopicamente, e abbinata a una terapia antibiotica, viene riconosciuta come un trattamento idoneo.
: Fratture del bordo orbitale superiore; e del tetto orbitale; Le fratture isolate del tetto orbitale e del bordo orbitale superiore non sono frequenti quanto quelle del pavimento orbitale. Quando il bordo orbitale superiore viene sottoposto a un urto diretto e possibile che si fratturi un piccolo segmento isolato dèi tetto nel terzo centrale delllorbita (17). Benché ciò sia dovuto a un tipico meccanismo di scoppio, spesso il frammento si sposta verso il basso e provoca la dislocazione del globo nella stessa direzione. Le rarissime fratture in questa zona ne provocano golitamente una dislocazione lieve, per cui non si rende necessario nessun intervento.
: Trattamento; Gli interventi chirurgici sono consigliabili in caso di forte dislocazione del globo, ernia dei tessuti molli. I controlli con la TC servono a stabilire la configurazione esatta delle fratture.; Per lo più ci troviamo di fronte a fratture del bordo sopraorbitale associate a fratture della tavola anteriore del seno frontale. Dato che il tetto dell'orbita forma il pavimento del seno frontale in mancanza di cellule etmoidali sopraorbitali, questi pazienti sono fortemente esposti al rischio di un danno al sistema di drenaggio. Possono rilevarsi lesioni unilaterali e bilaterali dell'orifizio, sovente non associate a una grave deformità esterna in quanto questa può essere nascosta dall'edema. l'entità di questo danno sarà variabile; il seno dovrà essere esplorato e il sistema di drenaggio ispezionato visivamente. Le immagini della TC ad alta risoluzione evidenzieranno le fratture della tavola nonché i traumi orbitali e nasoetmoidali associati. Non serviranno però a verificare in ogni caso l'esistenza di una lesione al sistema di drenaggio del seno frontale (18). E' per tale motivo che spesso la presenza di lesioni al sistema di drenaggio si deduce dalla configurazione della frattura.; Da un punto di vista estetico, il sistema migliore per riparare questi traumi è quello di ricorrere a un'incisione coronale, anche se si prestano egregiamente anche l'accesso attraverso una ferita aperta, un'incisione da blefaroplastica o un'incisione di Killian.
: Trattamento; La tavola anteriore deve essere ricostruita in ogni caso. Per un'adeguata stabilizzazione può bastare qualche miniplacca. L'uso di miniplacche di piccole dimensioni e in quantità limitata presenta il vantaggio di poterle rimuovere successivamente in anestesia locale.; Se è stato coinvolto il sistema di drenaggio, cerchiamo sempre di ricostruire il dotto nasale frontale coprendo la zona circostante con i lembi mucosall ottenuti dalla parete nasale laterale.
: CONCLUSIONE; Il presente studio ha esaminato alcuni tipi particolari di fratture dell'anello orbitale. Ogni classificazione è necessariamente incompleta, data la complessità della traumatologia in questa zona. Per quanto ci riguarda, noi ci siamo interessati prevalentemente degli aspetti dell'anello orbitale e abbiamo dovuto trascurare le fratture estese, soprattutto quelle frontorinobasilari, le fratture di Le Fort, e quelle panfacciali, dette "facce scafoidee".; Le fratture comminute di questa entità dovrebbero essere oggetto di testi appositi. A seconda della gravità del danno, è necessario ricorrere a specialisti qualificati ed a strategie interdisciplinari. Nel caso delle fratture dell'anello orbitale non sono indicati interventi aggressivi. Dopo aver verificato la diagnosi, dobbiamo adottare un trattamento delicato, privilegiando le possibilità di interventi transnasali controllati endoscopicamente. Per ottenere risultati soddisfacenti bisogna seguire i criteri della chirurgia funzionale ed estetica.
: RIFERIMENTI; 1. Manson PN, Iliff NT: Orbital fractures. Facial Plast Surg 5:243-259, 1988; 2. Converse J, Bonanno PC. In Kazankian VH, Converse JM (eds): Surgical Treatment of Facial Injuries. Baltimore: Williams & Wilkins 1974, p 394; Spoor TC, Nesit FA: Management of ocular, orbitai and adnexal trauma. New York: Raven Press, 1988, pp 195/362; 3. Stoll W, Kroll P: Etiology and pathomechanism of orbital and ocular trauma with special regard to ball injuries. In Ward PH, Berman WE (eds): Plastic and Reconstructive Surgery of the Head and Neck. St. Louis: C.V. Mosby, 1984, pp 574-579; 5. Smith B, Regan WF: Blow out fracture of the orbit. Am J Ophtalmol 44:733-739, 1957; 6. Kroll P, Stoll W, Kirchhoff E: Contusion-suction trauma caused by solid unelastic balls. Klin Monatsbl Augenheilkd, 182:555-559, 1983; 7. Schroeder HG, Glanz H, Kleinsasser D: Classification and grading of facial skull fractures. HNO 30:174179, 1982; 8. Stoll W, Busse H, Kroll P: Conjunctival approach combined with lateral canthotomy incision: A suitable access to orbital and zygomaticomaxillary traumas. Laryngol Rhinol Otol 63 4s-47, 1984; 9. Tessier P: The conjunctival approach to the orblt floor and maxilla in congenital malformation and trauma. J Maxillofac Surg 1:1-6, 1973; 10. Richter NC: Die Techniken der Miniplatten-Osteosynthesen in der Hals-Nasen-Ohrenchirurgie. Arch Otorhinolaryngol Suppl 2 28, 1983; 11. Weerda H: Die Versorgung von Jochbein-und Orbitringfrakturen mit Miniplattenosteosynthese. Arch Otorhinolarygol 217:245-246, 1977; 12. Jannetti G, D'Arco F: The use of lyophilized dura in reconstruction of the orbital floor. J Maxillofac Surg 5 58-62, 1977; 13. Simon H: New therapeutic conceptg inzygoma fractures and in fractures of the orbital floor and rim.Laryngol Rhinol Otol 64 93-97, 1985; 14. Jackson VR, Alley A, Glanz S: Balloon technique for treatment of fractures of the zygomatic bone. J Oral.Surg l4 14-18, 1956; 15. Lehnhardt E, Schultz-Coulon HJ: Zur Indikation und Prognose der transethmoidalen Optikusdekompression bei post-traumatischer Amautose.Arch.Otorhinolaryngol 313, 1975; 16. Stoll W, Busse H, Kroll P: Decompression of the orbit and the optic nerve in different diseases. J Craniomaxillofac Surg 16:308-311, 1988; 17. Boenninghaus HG: Blow out fracture of the orbital roof. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 48:396-398, 1969; 18. Stanley RB: Management of frontal sinus fractures. Facial Plast Surg 5:231-235, 1988; 19. Escher F: Clinic classiflcation and treatment of frontobasal fractures. Nobel Symposium 10. Stockolm: Almquist & Wiksell, 1969, p 343; 20. Le Fort R: Etude experimentale sur les fractures de la machoire supérieuse. Rev Chir (Paris) 23:360-479, 1901; IPPOCRATEIOS; Mensile di medicina e chirurgia; Editrice SOPI - Roma; ippocrateios@sopi.it