Ustione chimica delle palpebre, del viso e del collo.

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: **G. PONTI - ***L. ELIA - ***L. PUCCIO - ***D. RIITANO - */**P. SERAFINI; Il metodo di trattamento combinato dell' Ectropion del IV livello di ambedue le palpebre inferiori, dovuto a una vasta ustione chimica delle palpebre, del viso e del collo.; Il presente articolo riguarda una donna di 52 anni che aveva subito una vasta ustione chimica alle palpebre, al viso e al collo. La paziente è stata curata per 3 mesi in un ospedale locale. Le furono praticati vari trapianti cutanei nella zona delle palpebre inferiori e superiori, al viso e al collo, a seguito dei quali si verificò un ectropion del IV livello alle palpebre inferiori.; Viene qui descritto un metodo combinato consistente nella resezione orizzontale delle palpebre inferiori, in un trapianto di un lembo cutaneo libero a tutto spessore, e nella dermopigmentazione delle palpebre e dell'arcata sopracciliare, con risultati estetici e funzionali ottimali.; Introduzione; Per fortuna oggi i casi di ustioni causate da prodotti chimici sono molto rari, ma purtroppo ancora ne esistono e sono dovuti ad azioni criminose. In simili casi, chirurghi plastici dispongono di sufficienti conoscenze e metodi di trattamento per ottenere buoni risultati estetici.; Presentazione del caso; La paziente, di 52 anni, aveva subito circa 12 anni prima un'ampia ustione da acido solforico alle palpebre; al viso e al collo. Era stata ricoverata d'urgenza nella sezione ustionati di uno degli ospedali centrali, dove nell'arco di 3 mesi era stata sottoposta a vari trapianti cutanei delle palpebre inferiori e superiori, del viso e del collo.; Valutazione preoperatoria; Nella valutazione preoperatoria venne riscontrato che mancava la linea dell'arcata sopracciliare. A causa dei numerosi trapianti cutanei cui era stata sottoposta la paziente, la pelle era spessa e rigida, soprattutto nella zona bilaterale delle palpebre superiori e inferiori.; L'assenza di elasticità nella zona della cute trapiantata era dovuta al fatto che l'innesto era stato prelevato dalla parte interna delle cosce e di ambedue le braccia. Le palpebre inferiori erano tirate verso il basso, provocando un'accentuata deformazione delle stesse, soprattutto nella parte mediale.; Il test del pinzamento è un metodo veloce e valido per determinare il tono della palpebra inferiore. L'aspetto più importante di questo test risiede nel come la palpebra riaderisce al globo quando si rilascia la presa. Durante il test la palpebra sembrava indugiare nella posizione di trazione forzata, il che confermava la probabile diminuzione delle forze elastiche.; Si rendeva pertanto necessario un accorciamento orizzontale della palpebra per restringerla, unitamente all'innesto di un lembo cutaneo libero a tutto spessore.; Programma dell'intervento; Data la situazione, era evidente che il solo innesto cutaneo non sarebbe bastato per il trattamento dell' Ectropion del IV livello. Bisognava pertanto procedere a un accorciamento orizzontale della palpebra per accorciarla, e contemporaneamente all'innesto di un lembo cutaneo libero a tutto spessore, da prelevare dalla regione retroauricolare. Ma solo dopo l'intervento di accorciamento della palpebra fu possibile stabilire le esatte dimensioni del lembo cutaneo necessario .; La fase finale dell'intero trattamento sarebbe consistita nella dermopigmentazione delle ciglia e della linea dell'arcata sopracciliare.; Sedazione; Un' ora prima dell'intervento alla paziente sono stati somministrati 50 mg di meperidina e 25 mg di fenergan. Gli autori preferiscono l'anestesia locale con un monitoraggio costante. L'anestesia locale viene praticata con un'iniezione sottocutanea di lidocaina al 2% con 1:200.000 di epinefrina. Iniziando lateralmente, l'iniezione viene estesa inferiormente verso il bordo orbitale e infine superiormente verso il margine della palpebra.; Sono sufficienti 2 mg in tutto di anestetico per ciascuna palpebra.; Tecnica chirurgica; Si pratica l'incisione nella palpebra inferiore direttamente al di sotto del tarso, nell'angolo laterale dell'occhio, per poi estenderla all'angolo mediale della palpebra. Per l'incisione iniziale si usa una lama n° 15.; Si utilizzano poi le forbici di Kaye e si spinge l' incisione fino all'angolo mediale della palpebra. Si disseca delicatamente tutta la cute aderente alla congiuntiva e al setto orbitale. L'emostasi è accurata. Si pratica un'escissione a cuneo in un segmento laterale della palpebra inferiore, triangolare e a tutto spessore, di 4 mm. Per l'incisione iniziale deI tarso si usa una lama n° 15. Si ricorre quindi alle forbici di Kaye e si prosegue l'incisione sulla congiuntiva, formando un triangolo. La larghezza del triangolo escisso non dovrebbe essere eccessiva, in modo da evitare la tensione della linea di sutura del tarso. Il difetto della congiuntiva viene chiuso con 3 suture in catgut 6-0. La sutura viene eseguita all'interno, in modo da evitare che la cornea venga irritata. Il difetto del tarso viene chiuso con 2 suture in dermalon 6-0. Quindi si restringe la palpebra inferiore e la si fa aderire al globo. Con questo metodo è possibile- stabilire la dimensione esatta dell'innesto cutaneo necessario.; Si colloca quindi un innesto cutaneo libero a tutto spessore prelevato dalla regione retroauricolare, senza tensione nella zona preparata, e lo si chiude con alcune suture in dermalon 6-0 al tarso e alla cute.; Si segue la stessa procedura per la palpebra inferiore destra, dieci giorni dopo.; Cure postoperatorie; Dopo l'intervento non sono state applicate medicazioni ma solo compresse fredde alla palpebra inferiore, per 2 ore dopo l'intervento e per 12 ore a casa. Alla paziente sono stati somministrati per 5 giorni 2 mg di antibiotici.; Il giorno successivo è stato controllato l'innesto cutaneo, la cui cute è apparsa di colore normale; è stato riscontrato un moderato gonfiore. Le suture dell'innesto cutaneo sono state rimosse dopo 4 giorni, quelle del tarso dopo 6 giorni.; Blefaropigmentazione e dermopigmentazione; "L' evidenziamento estetico delle palpebre superiori inferiori tramite l'impianto di vari pigmenti colorati è diventato in poco tempo uno dei metodi più validi della chirurgia plastica e ricostruttiva". E' quanto ha affermato il dott. Giora G. Angres nel suo articolo sul "The American Journal of Cosmetic Surgery". Questo sistema si è affermato come uno dei più importanti per la blefaropigmentazione e la dermopigmentazione, con ottimi risultati estetici.; Evidenziando le palpebre superiori e inferiori e la linea dell'arcata sopracciliare, abbiamo ottenuto un ottimo effetto mimetizzante che distrae l'attenzione dal difetto del viso e del collo.; Poiché, grazie agli strumenti più avanzati disponibili, le tecniche di blefaropigmentazione sono diventate più sofisticate, l'aspetto che si ottiene diventa più naturale.; A trenta giorni di distanza dall'intervento precedentemente esposto è stata praticata una blefaropigmentazione e una dermopigmentazione delle palpebre e della linea dell'arcata sopracciliare, in anestesia locale con lidocaina al 2% e 1:200.000 di epinefrina.; La prima fase è consistita nella pigmentazione della linea dell'arcata sopracciliare. A cause delle gravi ustioni al viso e al collo, mancava la linea dell'arcata sopracciliare ed era essenziale stabilirne la posizione ottimale. Servendosi quindi di un ago singolo con punta ad alta velocità, che consente di mantenere la punta dell'ago nella cute della linea dell'arcata sopracciliare onde riprodurre l'effetto dei singoli peli del sopracciglio, abbiamo riprodotto l'aspetto di un'arcata sopracciliare naturale mediante colpi di pennello che sono possibili grazie all'alta velocità. E' importante ricordare che a questa velocità, e ad una profondità di circa 1,5 mm, lo strumento scivolerà agevolmente attraverso il tessuto cicatriziale, come è successo nel nostro caso.; La blefaropigmentazione è un metodo microchirurgico che impianta il pigmento alla base delle ciglia, lungo la loro linea, secondo una configurazione puntiforme. Poiché la nostra paziente risentiva della mancanza di ciglia, soprattutto sulle palpebre inferiori, si è reso necessario l'impianto del pigmento lungo la linea delle ciglia da noi determinata. Si è proceduto a una prima traccia con un solo ago, il che ha poi facilitato la realizzazione di una linea pigmentata continua delle ciglia.; Nel nostro caso non abbiamo effettuato un evidenziamento delle ciglia, bensi abbiamo ricercato un effetto "eye-liner". La palpebra superiore presentava una fila di ciglia, per cui la pigmentazione era ottenuta naturalmente, ma si rendeva comunque necessario un maggior evidenziamento delle ciglia, per cui sono stati utilizzati pigmenti delle sfumature più naturali quali il marrone per la linea dell'arcata sopracciliare e il grigio per evidenziare le ciglia.; Riassunto; A nostro avviso, nei casi di ustioni delle ciglia superiori e inferiori, è opportuno prelevare gli innesti cutanei dalla regione retroauricolare, se questa non è danneggiata dall'ustione.; Nei casi di ectropion conseguenti all'ustione delle palpebre inferiori con riduzione delle forze elastiche del tarso, si raccomanda un accorciamento orizzontale della palpebra abbinato all'innesto di un.lembo cutaneo libero a tutto spessore, da prelevarsi nella regione retroauricolare.; Il trattamento chirurgico si concluderà con la blefaropigmentazione e la dermopigmentazione.; I tre trattamenti chirurgici descritti in questo articolo consentono di ottenere buoni risultati estetici e funzionali nei pazienti che presentino un ectropion del IV livello.
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