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Prof. LIONELLO PONTI
IIa Università degli Studi di Roma - Tor Vergata
 
L'importanza della diagnosi per la scelta della tecnica chirurgica
nelle rinoplastiche estetiche
 
L'A. descrive sinteticamente i criteri che suggerisce di adottare nella scelta di una particolare tecnica operatoria e riassume, illustrandole, le principali tecniche in uso.
 
Nel corso degli ultimi anni la chirurgia funzionale ed estetica del naso si è largamente sviluppata grazie ai corsi di specializzazione e all'abbondante letteratura sull'argomento. Pertanto, quantunque gli schemi operatori siano quelli che al momento tutti conoscono, tuttavia alcuni problemi tecnici ed estetici non sono ancora stati risolti. Questo perchè è veramente difficile inserire un nuovo naso su un determinato viso e soprattutto non è facile realizzare il tipo di naso adatto a quel viso.
Solo l'esperienza, l'autocritica e la prudenza possono condurci a risultati almeno soddisfacenti, anche se non perfetti.
Dobbiamo inoltre considerare che spesso le persone che hanno un brutto naso presentano anche qualche deformità del setto osteocartilagineo con insufficienza funzionale respiratoria: un difetto che dobbiamo eliminare non solo per ragioni psicologiche, ma anche perchè è molto difficile costruire un naso dritto e regolare su una struttura distorta.
Attraverso un esame diagnostico preliminare dobbiamo prendere soprattutto in considerazione la morfologia delle strutture nasali interne (setto, spina nasale, cresta nasale, turbinati) oltre a quelli esterni ( ossa nasali, angolo naso-frontale, cartilagini alari, cartilagini triangolari, pelle).
Una volta osservata la costituzione e l'aspetto di ogni elemento anatomico, dobbiamo prendere in considerazione la piramide nasale nel suo insieme, la sua posizione nel viso, la lunghezza, la larghezza e prominenza, e la proporzione tra queste dimensioni e gli altri elementi anatomici del viso: fronte, zigomi, labbro superiore ed inferiore, occhi, ecc.
Bisogna considerare in effetti che ogni piccola sproporzione tra il nuovo naso e gli altri segmenti del viso può dare l'impressione di un naso né reale né adatto, quindi falso. Ecco perché è estremamente importante studiare con cura ogni caso prima di iniziare ad usare gli strumenti chirurgici.
Per avere un orientamento sul da farsi è opportuno eseguire una serie di fotografie standard del viso del paziente su fondo scuro: il viso intero, dal basso in alto, un profilo sorridente ed entrambi in profili. Con questo equipaggiamento fotografico dovremmo essere in grado di conoscere in anticipo i problemi che potremo incontrare durante l'intervento: con questo noi possiamo studiare le proporzioni ( c'è un gran numero di linee con le quali ridurre il naso ad un elemento geometrico e questo può essere molto utile ai principianti).
Trasferendo le linee dell'intero viso sulla trasparenza delle foto, possiamo tracciare un progetto per il nuovo naso, ma senza lasciarci prendere da facili entusiasmi: dobbiamo calcolare in anticipo se saremo in grado di ridurre considerevolmente la gibbosità, per creare o diminuire particolari angolature e così via.
A questo punto, oltre ad analizzare tutti i problemi sopra menzionati, interviene qualcosa di personale del chirurgo, che è un certo gusto per le proporzioni che, anche se non corrisponde agli esatti dettami geometrici, è ancora più in armonia con il viso in esame: questo dipende solo dall'idea dell'estetica che il chirurgo ha.
In effetti spesso vediamo persone che sono state operate in modo abbastanza corretto dal punto di vista tecnico, che sono orgogliose del loro naso, anche se sono presenti asimmetrie ed irregolarità che però completano e migliorano l'espressione e l'aspetto del viso.
Nella discussione preliminare con il paziente, il chirurgo spesso trova qualche difficoltà nel persuadere il suo cliente a seguire i suoi concetti estetici. La maggior parte dei pazienti, infatti, considera bello un naso solo quando è molto piccolo. Questo è forse un complesso psicologico di cui soffre questo tipo di operazione. Ciononostante il chirurgo non agirebbe nell'interesse del paziente se seguisse in ogni caso i suoi desideri, e probabilmente non potrebbe mantenere quello che aveva tuttavia promesso.
Nel progettare un naso il chirurgo deve tenere presenti i seguenti fattori:
1- La costituzione anatomica del naso stesso;
2- La costituzione anatomica della parte rimanente del viso;
3- L'età del paziente;
4- Il tipo di lavoro che fa il paziente;
5- Il concetto personale di bellezza che il paziente ha, e le sue condizioni psicologiche.
 
Come poi prendere precauzioni e ridurre al massimo possibile insuccessi tecnici e delusioni?
Esaminando uno per uno i punti sopracitati possiamo parzialmente affrontare questi problemi:
 
1- Un naso molto grande o con pelle spessa, flaccida o grassa non può mai essere ridotto in proporzione, perciò sarebbe opportuno progettare un naso non piccolo con angoli arrotondati ed il paziente deve essere informato di ciò, in modo da essere preparato, (se accetta) ad un modesto miglioramento.E' bene sapere che un naso molto deviato fin dall'infanzia non può diventare perfettamente dritto. Le superfici ossee, infatti, sono cresciute una convessa e l'altra concava, e anche dopo una accurata osteotomia esse manterranno la loro struttura.
2- Il terzo inferiore del viso è forse una delle più importanti parti su cui il chirurgo deve basarsi per costruire il nuovo naso. Labbra sottili, ipogenesia del mento, bocca piccola, denti sporgenti escludono un naso troppo piccolo con un angolo naso-labiale troppo aperto.
Se il difetto riguarda solo il mento possiamo facilmente sistemarlo con un innesto sulla sinfisi sia dalla bocca che dalla via esterna, sia con materiale autoplastico che alloplastico. Dopo essere arrivati ad un accordo con il paziente dobbiamo progettare il nuovo naso dopo aver tracciato la linea del nuovo mento sulla fotografia. Se il mento, al contrario, è troppo sviluppato, dobbiamo ridurre il naso al massimo possibile.
3- L'età del paziente deve essere presa in considerazione da due punti di vista: quello fisiologico e operativo e anche quello estetico. Le rinoplastiche effettuate prima dei sedici anni per le donne e i diciotto per gli uomini sono generalmente soggette a modifiche postoperatorie; è evidente che i centri germinativi producono ancora tessuto osseo poiché sono stati stimolati o liberati da formazioni anatomiche che li costringevano. L'estirpazione di gibbosità qualche mese dopo l'operazione può dare origine ad una cresta verticale derivata dalla lamina perpendicolare dell'etmoide, liberata dal tetto delle ossa proprie.
4- Molta gente si sottopone ad una operazione di rinoplastica sia per una propria soddisfazione che per ragioni professionali: professionisti, artisti, commercianti, impiegati, chi per non sentirsi ridicolo, chi per essere più fotogenico e così via. E' evidente che per ciascuno di questi casi deve essere progettato un naso particolare; al naso dell'artista si deve estirpare più gibbosità e rendere più ottuso l'angolo naso-labiale che non nel caso del naso di una madre di famiglia.
5- Molte persone non restano soddisfatte della propria rinoplastica anche se questa è il risultato di una operazione eseguita correttamente, ed è adeguata al viso. Così accade che questi pazienti si sottopongano di nuovo ad un'altra operazione altrove, conseguendo risultati molto meno soddisfacenti di prima. Questo perchè nessuno è in grado di valutare quanto e come la trasformazione del naso può giovargli. Da quanto detto, risulta che la discussione preliminare con il paziente e il disegno da sottoporre alla sua critica hanno grandissima importanza. Il chirurgo deve evidentemente essere fermo nelle sue decisioni e preferire di perdere il paziente piuttosto che compiere una operazione discutibile.
6- Non è raro che persone apparentemente normali in realtà nascondano una psicopatia e non è certamente facile per il chirurgo individuarla attraverso una breve visita. Per prendere precauzioni in questo campo l'unico modo possibile per il chirurgo è tenere presente tale eventualità per ciascun paziente. Dovrebbero essere osservati i minimi elementi; per esempio, un paziente non sa esattamente cosa vuole, dice che non può vivere con quel naso (apparentemente subnormale) ecc. Una volta sorto il sospetto è assolutamente necessaria la visita psichiatrica e il permesso prima dell'operazione.
 
Tecniche operatorie
Mentre siamo tuttora ancorati agli insegnamenti di Joseph nei riguardi degli schemi fondamentali di intervento, molti autori hanno descritto tecniche personali, specie per la correzione delle cartilagini alari (Safian, Aufrict, Goldman, Tresley, Parkes, Converse, Cinelli ecc.). Ciascuna di queste operazioni può avere la sua indicazione, ma non può certamente risolvere da sé ogni problema. E' bene comunque per il chirurgo rendere se stesso maestro di queste tecniche essenziali con le quali può effettuare i cambiamenti desiderati con un trascurabile rischio estetico e funzionale. Seguendo questo concetto abbiamo suddiviso i casi in tre gruppi fondamentali:
1- Rinoplastiche che richiedono grandi modifiche della punta del naso;
2- Rinoplastiche che richiedono medie modifiche della punta del naso;
3- Rinoplastiche che richiedono piccole modifiche della punta del naso.
 
Il primo gruppo comprende nasi grossi, nasi prominenti, quelli con pelle spessa, narici lunghe, o quelli con punta troppo piccola, columella corta o che presenta grandi asimmetrie e inoltre le revisioni di operazioni imperfette.
Il secondo gruppo include i casi nei quali la punta del naso richiede una proiezione leggermente maggiore o una piccola rotazione in alto o una riduzione di una piccola bulbosità della punta del naso.
Il terzo gruppo comprende quelle punte del naso a cui bisogna adattare la nuova piramide e richiedono solo una piccola riduzione del complesso delle cartilagini alari.
In questi casi le crura mediali devono essere sempre in una buona posizione e non possono essere modificate. Considerando il problema esclusivamente da un punto di vista tecnico, dobbiamo dedurre che più le modifiche sono importanti, più facile diventa la possibilità di incorrere in complicazioni come asimmetrie, irregolarità, cicatrici viziate od esuberanti. Il punto di mira del chirurgo è dunque quello di provare ad ottenere i migliori risultati con il minor rischio.
Bisogna tenere a mente che con la chirurgia correttiva del naso bisogna essere molto avari nel sacrificare strutture ossee e cartilaginee. Questi tessuti di supporto sono necessari alla costituzione della nuova piramide nasale e la loro riduzione deve essere ben calcolata ed eseguita solo quando è strettamente necessario.
Lo spazio vuoto causato dall'estirpazione di tali strutture non è sempre protetto da una misurata copertura della pelle, ma è spesso rimpiazzato ed esageratamente riempito col tessuto fibroso di cicatrici che arrotondano il taglio e rendono irregolare la pelle che copre il naso. Abbiamo perciò adottato una tecnica diversa per ogni gruppo dei casi descritti:
1- Per il primo gruppo, che è per nasi grandi o troppo piccoli, per revisioni e così via useremo la tecnica di Goldman;
2- per il secondo gruppo, con medie modifiche, adotteremo una tecnica personale che deriva dalla fusione della tecnica di Goldman con quella di Parkes;
3- Per il terzo gruppo, di piccole modifiche, specie se la proiezione della punta del naso è soddisfacente, adotteremo una delle seguenti tecniche a seconda dei casi:
 
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Mensile di medicina e chirurgia
Editrice SOPI - Roma
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