L'importanza
della diagnosi per la scelta della tecnica chirurgica
nelle
rinoplastiche estetiche
L'A.
descrive sinteticamente i criteri che suggerisce di adottare nella
scelta di una particolare tecnica operatoria e riassume,
illustrandole, le principali tecniche in uso.
Nel corso degli ultimi anni la
chirurgia funzionale ed estetica del naso si è largamente
sviluppata grazie ai corsi di specializzazione e all'abbondante
letteratura sull'argomento. Pertanto, quantunque gli schemi
operatori siano quelli che al momento tutti conoscono, tuttavia
alcuni problemi tecnici ed estetici non sono ancora stati risolti.
Questo perchè è veramente difficile inserire un
nuovo naso su un determinato viso e soprattutto non è
facile realizzare il tipo di naso adatto a quel viso.
Solo l'esperienza,
l'autocritica e la prudenza possono condurci a risultati almeno
soddisfacenti, anche se non perfetti.
Dobbiamo inoltre considerare
che spesso le persone che hanno un brutto naso presentano anche
qualche deformità del setto osteocartilagineo con
insufficienza funzionale respiratoria: un difetto che dobbiamo
eliminare non solo per ragioni psicologiche, ma anche
perchè è molto difficile costruire un naso dritto e
regolare su una struttura distorta.
Attraverso un esame diagnostico
preliminare dobbiamo prendere soprattutto in considerazione la
morfologia delle strutture nasali interne (setto, spina nasale,
cresta nasale, turbinati) oltre a quelli esterni ( ossa nasali,
angolo naso-frontale, cartilagini alari, cartilagini triangolari,
pelle).
Una volta osservata la
costituzione e l'aspetto di ogni elemento anatomico, dobbiamo
prendere in considerazione la piramide nasale nel suo insieme, la
sua posizione nel viso, la lunghezza, la larghezza e prominenza, e
la proporzione tra queste dimensioni e gli altri elementi
anatomici del viso: fronte, zigomi, labbro superiore ed inferiore,
occhi, ecc.
Bisogna considerare in effetti
che ogni piccola sproporzione tra il nuovo naso e gli altri
segmenti del viso può dare l'impressione di un naso
né reale né adatto, quindi falso. Ecco perché
è estremamente importante studiare con cura ogni caso prima
di iniziare ad usare gli strumenti chirurgici.
Per avere un orientamento sul
da farsi è opportuno eseguire una serie di fotografie
standard del viso del paziente su fondo scuro: il viso intero, dal
basso in alto, un profilo sorridente ed entrambi in profili. Con
questo equipaggiamento fotografico dovremmo essere in grado di
conoscere in anticipo i problemi che potremo incontrare durante
l'intervento: con questo noi possiamo studiare le proporzioni (
c'è un gran numero di linee con le quali ridurre il naso ad
un elemento geometrico e questo può essere molto utile ai
principianti).
Trasferendo le linee
dell'intero viso sulla trasparenza delle foto, possiamo tracciare
un progetto per il nuovo naso, ma senza lasciarci prendere da
facili entusiasmi: dobbiamo calcolare in anticipo se saremo in
grado di ridurre considerevolmente la gibbosità, per creare
o diminuire particolari angolature e così via.
A questo punto, oltre ad
analizzare tutti i problemi sopra menzionati, interviene qualcosa
di personale del chirurgo, che è un certo gusto per le
proporzioni che, anche se non corrisponde agli esatti dettami
geometrici, è ancora più in armonia con il viso in
esame: questo dipende solo dall'idea dell'estetica che il chirurgo
ha.
In effetti spesso vediamo
persone che sono state operate in modo abbastanza corretto dal
punto di vista tecnico, che sono orgogliose del loro naso, anche
se sono presenti asimmetrie ed irregolarità che però
completano e migliorano l'espressione e l'aspetto del
viso.
Nella discussione preliminare
con il paziente, il chirurgo spesso trova qualche
difficoltà nel persuadere il suo cliente a seguire i suoi
concetti estetici. La maggior parte dei pazienti, infatti,
considera bello un naso solo quando è molto piccolo. Questo
è forse un complesso psicologico di cui soffre questo tipo
di operazione. Ciononostante il chirurgo non agirebbe
nell'interesse del paziente se seguisse in ogni caso i suoi
desideri, e probabilmente non potrebbe mantenere quello che aveva
tuttavia promesso.
Nel progettare un naso il
chirurgo deve tenere presenti i seguenti fattori:
1- La costituzione anatomica
del naso stesso;
2- La costituzione anatomica
della parte rimanente del viso;
3- L'età del
paziente;
4- Il tipo di lavoro che fa
il paziente;
5- Il concetto personale di
bellezza che il paziente ha, e le sue condizioni
psicologiche.
Come poi prendere precauzioni e
ridurre al massimo possibile insuccessi tecnici e
delusioni?
Esaminando uno per uno i punti
sopracitati possiamo parzialmente affrontare questi
problemi:
1- Un naso molto
grande o con pelle spessa, flaccida o grassa non può mai
essere ridotto in proporzione, perciò sarebbe opportuno
progettare un naso non piccolo con angoli arrotondati ed il
paziente deve essere informato di ciò, in modo da essere
preparato, (se accetta) ad un modesto miglioramento.E' bene
sapere che un naso molto deviato fin dall'infanzia non
può diventare perfettamente dritto. Le superfici ossee,
infatti, sono cresciute una convessa e l'altra concava, e anche
dopo una accurata osteotomia esse manterranno la loro
struttura.
2- Il terzo inferiore
del viso è forse una delle più importanti parti
su cui il chirurgo deve basarsi per costruire il nuovo naso.
Labbra sottili, ipogenesia del mento, bocca piccola, denti
sporgenti escludono un naso troppo piccolo con un angolo
naso-labiale troppo aperto.
Se il difetto riguarda solo
il mento possiamo facilmente sistemarlo con un innesto sulla
sinfisi sia dalla bocca che dalla via esterna, sia con
materiale autoplastico che alloplastico. Dopo essere arrivati
ad un accordo con il paziente dobbiamo progettare il nuovo naso
dopo aver tracciato la linea del nuovo mento sulla fotografia.
Se il mento, al contrario, è troppo sviluppato, dobbiamo
ridurre il naso al massimo possibile.
3- L'età del
paziente deve essere presa in considerazione da due punti di
vista: quello fisiologico e operativo e anche quello estetico.
Le rinoplastiche effettuate prima dei sedici anni per le donne
e i diciotto per gli uomini sono generalmente soggette a
modifiche postoperatorie; è evidente che i centri
germinativi producono ancora tessuto osseo poiché sono
stati stimolati o liberati da formazioni anatomiche che li
costringevano. L'estirpazione di gibbosità qualche mese
dopo l'operazione può dare origine ad una cresta
verticale derivata dalla lamina perpendicolare dell'etmoide,
liberata dal tetto delle ossa proprie.
4- Molta gente si
sottopone ad una operazione di rinoplastica sia per una propria
soddisfazione che per ragioni professionali: professionisti,
artisti, commercianti, impiegati, chi per non sentirsi
ridicolo, chi per essere più fotogenico e così
via. E' evidente che per ciascuno di questi casi deve essere
progettato un naso particolare; al naso dell'artista si deve
estirpare più gibbosità e rendere più
ottuso l'angolo naso-labiale che non nel caso del naso di una
madre di famiglia.
5- Molte persone non
restano soddisfatte della propria rinoplastica anche se questa
è il risultato di una operazione eseguita correttamente,
ed è adeguata al viso. Così accade che questi
pazienti si sottopongano di nuovo ad un'altra operazione
altrove, conseguendo risultati molto meno soddisfacenti di
prima. Questo perchè nessuno è in grado di
valutare quanto e come la trasformazione del naso può
giovargli. Da quanto detto, risulta che la discussione
preliminare con il paziente e il disegno da sottoporre alla sua
critica hanno grandissima importanza. Il chirurgo deve
evidentemente essere fermo nelle sue decisioni e preferire di
perdere il paziente piuttosto che compiere una operazione
discutibile.
6- Non è raro
che persone apparentemente normali in realtà nascondano
una psicopatia e non è certamente facile per il chirurgo
individuarla attraverso una breve visita. Per prendere
precauzioni in questo campo l'unico modo possibile per il
chirurgo è tenere presente tale eventualità per
ciascun paziente. Dovrebbero essere osservati i minimi
elementi; per esempio, un paziente non sa esattamente cosa
vuole, dice che non può vivere con quel naso
(apparentemente subnormale) ecc. Una volta sorto il sospetto
è assolutamente necessaria la visita psichiatrica e il
permesso prima dell'operazione.
Tecniche
operatorie
Mentre siamo tuttora ancorati
agli insegnamenti di Joseph nei riguardi degli schemi fondamentali
di intervento, molti autori hanno descritto tecniche personali,
specie per la correzione delle cartilagini alari (Safian, Aufrict,
Goldman, Tresley, Parkes, Converse, Cinelli ecc.). Ciascuna di
queste operazioni può avere la sua indicazione, ma non
può certamente risolvere da sé ogni problema. E'
bene comunque per il chirurgo rendere se stesso maestro di queste
tecniche essenziali con le quali può effettuare i
cambiamenti desiderati con un trascurabile rischio estetico e
funzionale. Seguendo questo concetto abbiamo suddiviso i casi in
tre gruppi fondamentali:
1- Rinoplastiche che
richiedono grandi modifiche della punta del naso;
2- Rinoplastiche che
richiedono medie modifiche della punta del naso;
3- Rinoplastiche che
richiedono piccole modifiche della punta del naso.
Il primo
gruppo comprende nasi
grossi, nasi prominenti, quelli con pelle spessa, narici lunghe, o
quelli con punta troppo piccola, columella corta o che presenta
grandi asimmetrie e inoltre le revisioni di operazioni
imperfette.
Il secondo
gruppo include i casi
nei quali la punta del naso richiede una proiezione leggermente
maggiore o una piccola rotazione in alto o una riduzione di una
piccola bulbosità della punta del naso.
Il terzo
gruppo comprende quelle
punte del naso a cui bisogna adattare la nuova piramide e
richiedono solo una piccola riduzione del complesso delle
cartilagini alari.
In questi casi le crura mediali
devono essere sempre in una buona posizione e non possono essere
modificate. Considerando il problema esclusivamente da un punto di
vista tecnico, dobbiamo dedurre che più le modifiche sono
importanti, più facile diventa la possibilità di
incorrere in complicazioni come asimmetrie, irregolarità,
cicatrici viziate od esuberanti. Il punto di mira del chirurgo
è dunque quello di provare ad ottenere i migliori risultati
con il minor rischio.
Bisogna tenere a mente che con
la chirurgia correttiva del naso bisogna essere molto avari nel
sacrificare strutture ossee e cartilaginee. Questi tessuti di
supporto sono necessari alla costituzione della nuova piramide
nasale e la loro riduzione deve essere ben calcolata ed eseguita
solo quando è strettamente necessario.
Lo spazio vuoto causato
dall'estirpazione di tali strutture non è sempre protetto
da una misurata copertura della pelle, ma è spesso
rimpiazzato ed esageratamente riempito col tessuto fibroso di
cicatrici che arrotondano il taglio e rendono irregolare la pelle
che copre il naso. Abbiamo perciò adottato una tecnica
diversa per ogni gruppo dei casi descritti:
1- Per il primo
gruppo, che è per nasi grandi o troppo piccoli, per
revisioni e così via useremo la tecnica di
Goldman;
2- per il secondo
gruppo, con medie modifiche, adotteremo una tecnica personale
che deriva dalla fusione della tecnica di Goldman con quella di
Parkes;
3- Per il terzo
gruppo, di piccole modifiche, specie se la proiezione della
punta del naso è soddisfacente, adotteremo una delle
seguenti tecniche a seconda dei casi:
A- Incisione marginale e
incisione delle crura con esposizione di parte della porzione
cefalica del crus laterale (Hockey stick);
B- Incisione intracartilaginea
con scollamento del rivestimento cutaneo vestibolare superiore ed
asportazione sempre di parte della porzione cefalica del crus
laterale (Splitting)
C- Scollamento per via
retrograda con forbice smussa delle crura laterali ed asportazione
della pozione cartilaginea del crus laterale che protrude dalla
incisione intracartilaginea (Eversion).