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Cranioplastica: riparazione chirurgica dei difetti cranici
 
**G. Ponti - ** F. Vitiello - * C. Rapani - ** C. Macro -*/** P.Serafini
*Università degli studi di Chieti Cattedra di Semeiotica Chirurgica - Dir Prof. A. L. Gaspari
**Divisione di Chirurgia Maxillo-Facciale Ospedale S. Camillo - USL RM 10- Primario Dott. P. Bormioli
 
RIASSUNTO:
Dato che non sempre si riesce a prevedere come si rimodellerà un osso, è stato messo a punto un metodo per dare forma al materiale dell’innesto osseo in modo da consentire una ricostruzione esteticamente valida. E’ possibile utilizzare un modello ottenuto con il calcolatore quale sagoma per la fabbricazione del supporto destinato a sostenere il materiale dell’innesto osseo, il che conferisce una maggiore precisione anatomica all’osso ricostruito. Il supporto è realizzato in un materiale composto in Dacron. Il materiale presenta un’ottima resistenza fisica, una rigidità ottimale, è compatibile,inerte ed agevole da profilare. Per grossi difetti del neurocranio, questi dispositivi vengono fabbricati su misura in base a modelli ottenuti grazie all’esplorazione tomografica computerizzata tridimensionale. Collocando una protesi su misura in Dacron su un innesto osseo, si risolvono i problemi di un profilo irregolare e diun’estetica non buona nella riparazione dei difetti neurocranici, in quanto l’osso si rimodella e si adegua alla forma dell’impianto.
 
Viene qui descritto un materiale polimerico composto, leggero, da utilizzare con il trapianto osseo per la riparazione di difetti complessi del contorno del neurocranio. Una produzione personalizzata, basata sulla tomografia computerizzata tridimensionale, assicura una ricostruzione anatomicamente precisa con ripristino dell’integrità ossea del cranio.
 
Indicazioni
 
La riparazione dei difetti di discontinuità ossea del cranio aumenta la protezione del cervello e migliora l’aspetto. Tra coloro che hanno bisogno di una migliore protezione tramite la riparazione di tali difetti vi sono i paziente affetti da crisi epilettiche e i bambini, che sono particolarmente soggetti a urti e cadute. Tra le attività e le occupazioni rischiose per i pazienti con difetti al cranio ricordiamo l’edilizia, l’industria, gli sport violenti, l’ippica e le corse automobilistiche o le gare ciclistiche. L’accettazione sociale, la stima di sé ed altre considerazioni psicologiche contribuiscono al bisogno che i pazienti con difetti al cranio hanno di apparire normali.
 
Eziologia
 
All’origine dei difetti possono esservi traumi, con fratture del cranio esposte o comminute; ferite da arma da fuoco; ferite perforanti al cervello; incidenti d’auto; incidenti sul lavoro; infezioni con osteomieliti; resezione di tumori; difetti congeniti.
 
Metodi e materiali
 
Fin dalla seconda metà del XIX secolo si è fatto ricorso ai trapianti ossei per la riparazione dei difetti del cranio. Alcuni sono favorevoli al trapianto osseo per la riparazione primaria dei difetti del cranio. Durante la seconda guerra mondiale si fece largo uso dei fogli perforati di tantalio, in quano si tratta di un materiale resistente, leggero, malleabile, inerte e molto più veloce da usare rispetto all’osso da prelevare, con un tempo d’intervento decisamente minore. Negli ultimi quarant’anni, dopo essere salito alla ribalta negli anni ‘40, il materiale in voga è stato l’acrilico. Tra i vantaggi della cranioplastica alloplastica vi è quello di poterlo utilizzare con difetti di qualsiasi dimensione. In genere l’incisione operatoria è una sola, dato che non si deve prelevare l’osso da una sede donatrice, e i risultati estetici sono prevedibili. Tra gli svantaggi vi è il fatto che i metalli e gli acrilici sono corpi estranei e che può esservi uno spazio suscettibile di infezione. Tra l’acrilico o il metallo e la pelle possono prodursi delle cavità. L’impianto può intaccare la cute o il cuoio capelluto, aumentando le probabilità di infezione. A mesi o anni dalla cicatrizzazione iniziale dell’impianto può verificarsi un distacco.
 
Il tessuto osseo
 
I vantaggi del tessuto osseo comprendono l’assorbimento del materiale da parte dello scheletro; inoltre, man mano che l’innesto viene progressivamente vascolarizzato, diventa resistente alle infezioni esattamente come il cranio normale. Solitamente gli innesti ossei vengono sottoposti a una marcata ristrutturazione, tanto che il risultato estetico può non essere soddisfacente. Esiste inoltre il problema di un volume idoneo dell’osso, e il solo osso spugnoso manca di rigidità per una riparazione soddisfacente di difetti cranici a tutto spessore, a meno che questi non siano piuttosto piccoli.
 
Gli alloplasti
 
I materiali alloplastici porosi sono tollerati e assorbiti meglio dal corpo rispetto ai materiali solidi. Agli inizi degli anni ‘70, Leake ha introdotto un tessuto a rete di Dacron (1), da usare con il trapianto osseo nella ricostruzione di vasti difetti mandibolari, mentre Habal è stato il primo ad usare, precisamente nel 1974, questo materiale nella cranioplastica (1). Questo materiale presenta numerosi vantaggi. Con questa tecnica è possibile ricorrere ai trapianti ossei per difetti di qualsiasi dimensione del neurocranio. Poiché il materiale in Dacron dà forma all’innesto, è possibile ottenere un buon risultato estetico e nel contempo proteggere l’innesto osseo durante la cicatrizzazione. Dato che è poroso, lo sviluppo vascolare è rapido. L’osso si cicatrizza nella forma impostagli dall’impianto, per cui il profilo è liscio(1-5).Con l’avvento della fabbricazione assistita da calcolatore, è diventata possibile una ricostruzione del cranio anatomicamente precisa. Si esegue un’esplorazione tomografica computerizzata tridimensionale, con interruzioni ad ogni millimetro. I dati dell’immagine vengono poi interfacciati con una macchina operatrice assistita da calcolatore, allo scopo di produrre un modello del difetto. In presenza di un’asimmetria craniofacciale è possibile costruire l’immagine specchiata del lato normale per stabilire il contorno del lato difettoso. In base a questo modello ricostruito del difetto è possibile fabbricare un impianto in Dacron, che ricostruisce esattamente il difetto anatomico e che può essere utilizzato da solo o abbinato a un innesto osseo(6).
 
Discussione
 
I chirurghi hanno cercato un metodo per ricostruire i difetti del contorno dello scheletro facciale con precisione anatomica. I piccoli difetti, inferiori ai 2 cm, possono essere lasciati cosi come sono se sono nascosti dai capelli o se si trovano sotto un lembo muscolare. I difetti di qualsiasi dimensione dovrebbero essere corretti per motivi estetici in presenza di calvizie o nella regione frontale. E’ possibile correggere i difetti piccoli con vari materiali, tra cui il Silastic(2), l’osso autologo e l’ idrossiapatite con ceramica lentamente riassorbibile (che viene riassorbita sotto forma di nuove ossa). I difetti di dimensione maggiore possono essere riparati meglio con il metodo combinato sopra descritto.
 
 
RIFERIMENTI
 
1. Habal MB, Leake DL: A new method for reconstruction of severe craniofacial deformities. Surg Gynecol Obstet 142: 750-752, 1976.
2. Habal MB, Leake DL, Maniscalco JE: A new method for reconstruction of major defects in the cranial valut.Surg Neurol 6:137-138, 1976.
3. Habal MB, Leake DL, Maniscalco JE, Kim J: Repair of major cranio-orbital defects with an elastomer coated mesh and autogenous bone paste. Plast Reconstr Surg 61:394-404, 1978.
4. Leake DL, Habal MB: Mandibular reconstruction and craniofacial fairing. Brit J Oral Surg 16:198-206, 1978-1979.
5. Leake DL: A biocompatible mesh for reconstructive maxillofacial and plastic surgery, in Williams DF (ed.), Biocompatibility in Clinical Practice, Vol.II, Chapter 11, pp. 183-184, West Palm Beach, Florida, C.R.C. Press, 1982.
6. Leake DL, Habal MB, Young R, Anaerson FM: Bone grafting for cranial reconstruction. J Craniofacial Surg, 1:135-142, 1990.
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