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G. PONTI*
* AIUTO DIVISIONE DI CHIRURGIA MAXILLO - FACCIALE OSPEDALE S.CAMILLO U.S.L. RM/1O
1992
Rinoplastica:
trattamento e principali complicanze post-operatorie
 
 Al termine dell'intervento sia funzionale che estetico della piramide nasale verrà posta molta cura per la contenzione e la protezione degli elementi anatomici mobilizzati dall'operazione. Infatti l'edema e l'infiltrazione ematica post-operatori possono essere cospicui e tali da determinare, ove non si attui una buona medicazione, spostamenti e deformità irreversibili.
 
Tamponamento delle fosse nasali:
 
-viene effettuato con striscie di garza vasellinata sterile. Per l'impregnamento delle garze si consiglia la seguente formula: vaselina gr.80, lanolina gr. 20, Balsamo del Perù gr. 1.
Le striscie vengono introdotte nelle fosse nasali e stipate leggermente: hanno lo scopo di sorreggere le cartilagini superiori, contenere il setto e mantenere il modellamento del margine delle narici. Verranno rimosse in quinta giornata dopo essere state ammorbidite con acqua ossigenata a 12 volumi.
 
Fasciatura esterna:
 
- viene eseguita con cerotto adesivo, pasta dentale di Stent o fascia gessata.
Una stretta striscia di cerotto della larghezza di 6 mm. viene posta trasversalmente alla base del lobulo nasale e subito al di sopra del margine delle narici: tale striscia viene assicurata da un altro cerotto delle stesse dimensioni posto trasversalmente sul dorso del naso immediatamente sopra alla punta. Questa prima fasciatura blocca i crus mediali ed immobilizza la punta del naso. Un altro cerotto esagonale a forma di cuneo viene posto trasversalmente al dorso nasale per contenere ossa proprie e cartilagini laterali: sopra questo verranno embricate altre striscie sottili dal basso in alto fino alla glabella.
 
Apparecchio di contenzione:
 
-sopra lo strato dei cerotti si pone un pezzo di flanella a forma di farfalla e sopra di questa,una placca di Stent dentale ritagliata nella stessa forma della flanella ed ammorbidita con l'acqua bollente.
Lo Stent deve essere adattato alla fronte e coprire il dorso nasale fino al margine inferiore del cerotto a forma di cuneo, ma deve lasciare libera la punta del naso. Tale resina si indurisce in pochi minuti con l'apposizione di garze imbevute di acqua ghiacciata. La placca viene assicurata alla faccia con striscie di cerotto poste trasversalmente sulla fronte e sul dorso del naso e guance.
La fasciatura viene poi completata da striscie di garza vasellinata poste sopra le narici e coperte da uno strato di garza semplice tagliata a semiluna: queste garze vengono fissate con una striscia di cerotto posta trasversalmente alla base del naso, e vengono cambiate ogni giorno, curando di non disturbare la placca di Stent.
L'apparecchio di contenzione ed il tamponamento nasale vengono rimossi dopo cinque giorni dall'intervento e lo strato di cerotti dopo nove - dieci giorni. Sia il tamponamento nasale che la placca vanno tolti delicatamente facendo uso di acqua ossigenata nel primo caso e di benzina nel secondo.
Una volta asportato il tamponamento si potrà osservare nei giorni successivi la formazione di croste a livello delle incisioni endonasali: ove possibile queste verranno rispettate, ma in caso di ostruzione alla respirazione verranno ammorbidite con acqua ossigenata ed asportate con estrema cautela.
 
Terapia post-operatoria.
 
La somministrazione di antibiotici va effettuata dal giorno dell'intervento fino al momento in cui vengono tolti i tamponi nasali. Si usano per lo più le tetracicline per os nelle dosi classiche.
L'uso degli emostatici può essere utile nelle prime 24/48 ore dopo l'intervento, ma in genere non è necessario: un modico stillicidio nelle prime ore dopo l'operazione è da considerarsi evenienza normale.
I preparati cortisonici per il controllo dell'edema possono essere in qualche caso consigliabili, specie quando il paziente presenta una cute particolarmente spessa o grassa; tuttavia l'uso incondizionato di questi preparati non ci sembra scevro da pericoli (facilità alle infezioni, glicosuria, ecc.).
Utili le compresse di garza ghiacciata sugli occhi dal momento dell'intervento fino a tutte le prime 24 ore per impedire eccessive ecchimosi.
Le complicazioni vere e proprie in rinoplastica sono fortunatamente assai rare, tuttavia faremo un breve cenno all'emorragia ed alle infezioni.
 
 
Emorragia
 
Un modico stillicidio è sempre presente dopo un intervento correttivo sulle strutture osteo-cartilaginee del naso. E' da considerare normale l'osservazione dell'imbibimento del materiale da medicazione posto al disotto delle fosse nasali e l'ecchimosi palpebrale dopo le osteotomie. Tale stillicidio ematico si trasforma in siero ematico dopo circa 48 ore dall'intervento e diventa francamente siero-mucoso nei giorni successivi; i fatti ecchimotici iniziano il processo di riassorbimento dopo 48 ore circa dall'operazione.
Emorragie di una certa entità sono state osservate durante l'intervento, ma il tamponamento delle fosse nasali e l'apposizione dell'apparecchio contentivo è stato sufficiente a eliminare l'inconveniente.
In rari casi si sono verificate emorragie preoccupanti nello stesso giorno dell'operazione, dopo di cinque, sette giorni. Mentre una emorragia di una certa entità durante l'intervento può mettere in difficoltà il chirurgo complicando le manualità operatorie, ma non preoccupa, perchè è in genere da mettere in rapporto con uno stato emotivo del paziente, o con una insufficiente anestesia, ovvero per un'anestesia generale senza ipotensione, I'emorragia tardiva chiede un'indagine e desta preoccupazioni.
Le violente epistassi che si verificano a qualche ora dall'intervento, quando la pressione arteriosa del paziente sta ritornando nei limiti normali, sono da imputare o a qualche difetto di tecnica: incompleta osteotomia, fratture a legno verde, vaste lace!azioni della mucosa ecc.) o ad anomalie vascolari presumibilmente delle arterie etmoidali.
In tutti e due i casi la medicazione va completamente rimossa e le fosse nasali esplorate sotto aspirazione: ove la sorgente dell'emorragia si evidenzia sarà facile elettrocoagularla, in caso contrario sarà necessario ricorrere ad un nuovo tamponamento, se possibile evitando il posteriore e si applicherà un nuovo e più aderente apparecchio contenitivo.
Epistassi violente sono state osservate anche alcuni giorni dopo la rimozione dell'apparecchio do contenzione e della medicazione.
Ad un esame accurato delle fosse nasali, in questi casi, si può osservare un granuloma di aspetto angiomatoso della grandezza variabile da una capocchia di spillo ad un grano di miglio localizzato per lo più vicino al setto a livello dell'incisione intercartilaginea.
Tale granuloma, non appena toccato, sprizza sangue di aspetto arterioso in insospettata quantità.
Un punto di elettrocoagulazione elimina immediatamente l'inconveniente.
 
Infezioni
 
Con la terapia antibiotica profilattica effettuata per tutto il periodo in cui il naso rimane tamponato è assai difficile osservare complicanze di natura settica.
In ogni caso infezioni circoscritte possono osservarsi ove i tessuti siano stati mortificati durante l'intervento o da una eccessiva pressione dell'apparecchio di contenzione.
E' bene pertanto controllare la vascolarizzazione della cute del naso nei giorni successivi all'intervento, poichè una flogosi anche di poca entità cicatrizzerà successivamente dando lo sgradevole aspetto della pelle "a buccia d'arancio".
Meno rare le infezioni successive ad ematomi. Uno starnuto violento od uno sforzo inadeguato nei primi giorni dopo l'atto operatorio può da; luogo alla formazione di ematomi localizzati tra piano cutaneo ed ossocartilagineo, ovvero tra le pagine mucopericondrali del setto cartilagineo.
Sia la terapia antibiotico-sulfamidica che le aspirazioni con iniezioni locali di antibiotici, difficilmente eliminano la suppurazione. E' conveniente pertanto fin dal primo manifestarsi dell'ematoma intervenire con una piccola incisione cutanea o mucosa ed applicare un piccolo...con strisce di gomma: in tal modo senza ulteriori complicanze ed aderenze è possibile evitare la formazione di vaste suppurazioni con conseguenti temibili scollamenti dei vari tessuti.
L'emorragia e le infezioni possono non dipendere dall'abilità e l'esperienza del chirurgo, ma la maggior parte degli insuccessi nella rinoplastica possono in effetti essere imputati ad errori di tecnica. Ogni minimo tempo operatorio dovrebbe essere valutato e specificamente eseguito per ogni tipo di naso: il chirurgo dovrebbe essere così completo ed esperto da saper trattare i tessuti conoscendo di ognuno l'indice di cicatrizzazione e dovrebbe poter prevedere la somma dei vari processi cicatriziali quale esito ultimo del suo intervento.
Poichè questo è impossibile, anche il più qualificato e abile chirurgo non potrà mai garantire un naso perfetto. Ogni minimo errore in un qualsiasi tempo operatorio lascia una traccia visibile sia subito dopo I'intervento, sia, e molto più frequentemente, a distanza di tempo.
Noi esamineremo pertanto brevemente quali possono essere le ragioni che più frequentemente portano a complicanze post-operatorie non previste e quindi agli insuccessi.
L'esame obiettivo pre-operatorio è non solo necessario, ma indispensabile.
Prima di tutto vanno valutate le condizioni psicologiche del paziente candidato alla rinoplastica. Tra gli insuccessi devono anche considerarsi le insoddisfazioni degli operati anche quando l'intervento sia ottimamente riuscito. Ove ci siano dei dubbi è opportuno chiedere l'opinione dello psichiatra. La rinoplastica può eliminare un complesso, ma in qualche caso può anche crearlo.
L'esame fotografico in una serie di proiezioni è particolarmente utile per inquadrare il caso. Il disegno del nuovo naso eseguito sul retro ed in trasparenza di una fotografia di profilo può evidenziare le difficoltà che si incontreranno nell'intervento. E' accertato che il naso che è difficile da disegnare è anche difficile da operare.
E' molto importante valutare accuratamente la costituzione e la consistenza dei tessuti costituenti la piramide nasale.
La pelle oleosa ricca di comedoni o spessa, presenta una scarsa elasticità e non si drappeggia adeguatamente sulla nuova impalcatura: in presenza di tale cute si dovrà prevedere la possibilità di formazione di cicatrici sottocutanee (ispessimenti) specie a livello del terzo inferiore del dorso del naso.
Se le cartilagini (in particolari le alari) sono sottili e flaccide, sono difficilmente modellabili e facile preda di attrazioni cicatriziali.
Il naso può apparire esternamente dritto, ma il setto osseo o cartilagineo può contemporaneamente presentare delle deviazioni, cosicchè tolta la gobba la nuova linea del dorso nasale può cadere su una di queste deviazioni, ed il nuovo naso apparire distorto.
Esaminando uno per uno i principali tempi operatori vedremo quali possono essere le principali cause di insuccesso.
 
Scollamento dei tessuti molli dall'impalcatura ossea e cartilaginea.
 
In alcuni casi i pazienti lamentano ipersensibilità del naso nei cambiamenti di clima o di temperatura, ovvero sono cutanee di arrossamento o cianosi o pallore.
Questi disturbi sono da attribuirsi ad un improprio scollamento dei tessuti molli dalla volta ossea e cartilaginea della piramide nasale. Infatti il piano di separazione deve essere praticato aderentemente al pericondrio ed al periostio evitando di incidere il piano muscolare.
 
 
Asportazione della gobba ossea
 
Se la gibbosità non è resecata al giusto livello ne può conseguire o una insellatura del dorso nasale o una eccessiva prominenza. L'asportazione troppo abbondante può essere corretta durante l'intervento reinserendo parte della gobba asportata ovvero in un secondo tempo con autoinnesto.
L'asportazione insufficiente del gibbo mette in risalta una antiestetica prominenza nella parte superiore del dorso nasale. E' da tener presente in questi casi che un'eccessivo lavoro di raspa conduce ad una periostite con conseguente proliferazione osteogenetica od obliterazione quindi dell'angolo naso-frontale. Per la riduzione pertanto di detta sporgenza sarà bene usare pinze taglienti o forbici pesanti.
Dopo l'asportazione della gobba ossea è necessario mettere allo stesso livello cartilagini triangolari e cartilagine del setto, altrimenti il tessuto di granulazione neoformato invade gli spazi vuoti e crea una indesiderabile convessità del dorso cartilagineo.
 
Osteotomia.
 
Una imprecisa osteotomia può fare apparire il naso largo, deviato o con una depressione laterale.
La larghezza del dorso nasale è dovuta alla presenza di due triangolini ossei interposti tra le ossa proprie della porzione superiore, dopo la asportazione della gobba. Tali triangoli impediscono l'esatta approssimazione delle ossa proprie e del processo frontale del mascellare al setto: lo spazio vuoto viene colmato di tessuto di granulazione che in un secondo tempo calcifica.
Se la frattura delle ossa proprie non avviene lungo l'articolazione naso-frontale ma risulta a legno verde ne conseguirà un affossamento dell'osso con una deformità che simula una deviazione del naso.
Un'altra apparente deviazione può osservarsi quando da un lato è stata effettuata una regolare osteotomia e dall'altro lato l'osteotomia non è avvenuta.
 
 
Accorciamenti del naso.
 
Uno degli errori più frequenti è quello che determina la retrazione della columella. Questo è dovuto sia alla asportazione impropria del setto cosiddetto membranoso, sia alla successiva ablazione della porzione distale del setto cartilagineo.
In tal caso la columella viene attratta verso il setto e nel processo di cicatrizzazione determina la rotazione in basso della punta del naso.
Altro errore consiste nella asportazione esagerata del bordo inferiore delle cartilagini triangolari. Ne risultano cicatrici retraenti con apparenza di nasi pizzicati, talvolta con formazione di aderenze e sinechie endonasali.
 
Modellamento della punta del naso.
 
E' la regione in cui più frequentemente si osservano i difetti di tecnica ed in cui anche il minimo errore viene evidenziato.
La punta del naso può risultare distorta, asimmetrica, collassata da un inadeguato trattamento delle cartilagini alari. In genere si eccede nell'asportazione del tessuto cartilagineo ed il tessuto cicatriziale conseguente comporta irregolari trazioni dei tessuti.
Altre volte una eccessiva asportazione della cute vestibolare determina una sinechia o addirittura una atresia della narice corrispondente.
Tutti questi inconvenienti possono essere corretti con un nuovo intervento e con l'uso di trapianti cartilaginei; tuttavia poichè nel naso ogni intervento complica notevolmente il successivo, è bene essere estremamente cauti e peccare magari per eccesso di prudenza risparmiando più tessuti di quanto forse non sembrerebbe utile.
BIBLIOGRAFIA
 
 

IPPOCRATEIOS

Mensile di medicina e chirurgia
Editrice SOPI - Roma

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