Frattgravipirnas

* AIUTO DIVISIONE DI CHIRURGIA MAXILLO - FACCIALE OSPEDALE "S. CAMILLO" U.S.L. RM/10

Fratture gravi della piramide nasale:

trattamento immediato e tardivo

Le ossa proprie del naso rappresentano la porzione dello scheletro facciale più frequentemente esposta ai traumi diretti, come è intuibile considerando la loro posizione prominente sul massiccio facciale.

Il primo problema che si pone nei confronti di un paziente affetto da frattura delle ossa proprie del naso è principalmente diagnostico, specie nelle epoche infantili, nelle quali una notevole tumefazione delle parti molli della piramide nasale può nascondere ogni segno obiettivo di frattura alla palpazione.

Notevole importanza riveste a questo punto l'esame radiologico, ma qui cominciano le prime difficoltà diagnostiche, poiché generalmente nei pronti soccorsi viene effettuata solamente una radiografia in laterale delle ossa proprie del naso che pone in evidenza sia pure in modo abbastanza chiaro solo le fratture da schiacciamento del dorso del naso (quando cioè il trauma abbia agito frontalmente alla piramide), mentre non evidenzia le fratture con dislocamento delle ossa proprie del naso dalla inserzione sul processo nasale del mascellare (quando cioè il trauma agisce lateralmente alla piramide) . In questi casi è necessario eseguire una proiezione assiale endorale per evidenziare dall'alto lo spostamento laterale delle ossa proprie, spostamento che non viene messo in rilievo dalla proiezione laterale che proietta tutte le ossa del naso su di uno stesso piano. Nel bambino bisogna inoltre accertare obiettivamente con la rinoscopia anteriore l'assenza di ematomi del setto nasale che possono essere causa di ulteriori complicanze.

Non appena accertata l'esistenza di una frattura delle ossa proprie del naso, bisogna procedere quanto prima alla riduzione considerando questa lesione come una vera e propria urgenza; ciò è importante soprattutto nel bambino a causa della rapidità dei processi riparativi ossei che porterebbero al consolidamento in malposizione della piramide nasale in 4-5 giorni, mentre nell' adulto ne occorrono almeno 8-10.

Se non si interviene con urgenza, a parte i danni estetici, si hanno generalmente disturbi funzionali respiratori poiché spesso la frattura delle ossa nasali può essere accompagnata dalla frattura o dalla lussazione della cartilagine del setto nasale.

Quando la deviazione post-traumatica del setto è di notevole entità, conviene effettuare contemporaneamente riduzione della frattura e settoplastica.

Talvolta, nei gravi traumi per schiacciamento si ha frattura del setto osteo-cartilagineo con perdita di sostanza: in questi casi viene a mancare il supporto del naso e la piramide presenta una vistosa insellatura oltre che uno svasamento. In queste circostanze è indispensabile occuparsi di sostenere la piramide nasale privata del suo principale elemento di sostegno, cioè di una parte del setto.

In un nostro precedente lavoro precisammo i tempi di tale intervento. In sintesi si provvede in un primo momento a ridurre la frattura ossea: si passa quindi ad analizzare la situazione relativa al setto cartilagineo (è infatti a questo livello che si crea l' insellatura). Previa trasfissione completa setto-columellare, si scolla il muco-pericondrio da entrambi i lati della cartilagine del setto provvedendo a conservare qualsiasi brandello mucoso. Si cerca quindi di ricomporre la struttura cartilaginea e si ricostruisce l'impalcatura del setto sulla linea mediana, riapplicando le membrane muco- pericondrali alla cartilagine ristrutturata ed assicurandole con due punti da materassaio. Se, nonostante questi accorgimenti, vi è presenza di una sensibile insellatura del dorso del naso, sempre che vi sia una certa conservazione delle ossa proprie, si procede alla separazione delle cartilagini triangolari dal setto e si suturano tra di loro al di sopra del setto stesso con punto da materassaio colmando così lo spazio provocato dalla mancanza di materiale cartilagineo settale.

Ove il riempimento così ottenuto si manifestasse insufficiente, per avere un buon profilo, si può inserire un innesto libero di cartilagine residuata dal pregresso intervento sul setto ovvero prelevata dalla branca.

Il tamponamento e l'apparecchio contentivo, tenuti in sito per otto giorni, completeranno l'intervento.

In alcuni casi particolari la frattura delle ossa nasali è accompagnata a gravissime lesioni delle mucose e delle cartilagini del setto; in questi casi la prima regola per il chirurgo è quella di osservare il più possibile il criterio di conservazione, nel senso che nessuna parte di mucosa o di cartilagine (sia del setto che della punta del naso ) deve essere rimossa, perché può essere utile anche in vista di una ricostruzione successiva.

Nella nostra pratica abbiamo osservato alcuni casi nei quali si era avuta l'asportazione traumatica del setto nasale, che dopo detersione completa da ogni residuo di mucosa, è stato nuovamente innestato e suturato con ottimo successo .

Nei casi di schiacciamento completo della piramide nasale e del processo nasale del frontale, in genere associato a frattura di Le Fort II° o III°, dopo aver ridotto con il dislocatore la frattura comminuta delle ossa proprie, conviene applicare un punto transfosso che comprenda la cute e le ossa nasali da un lato all'altro della piramide, avendo cura di interporre un piccolo quadratino di silicone morbido per impedire che la compressione della sutura decubiti sulla cute.

Purtroppo in molti casi il paziente affetto da frattura delle ossa del naso è un politraumatizzato, per cui le fratture dei segmenti scheletrici più grandi rivestono apparentemente un'urgenza maggiore; in questi casi i pazienti vengono ricoverati nei reparti ortopedici, e giungono all'osservazione dello specialista maxillo-facciale quando è ormai troppo tardi per operare una riduzione incruenta.

Per quanto concerne il trattamento tardivo degli esiti delle gravi fratture della piramide nasale, ci troviamo di fronte agli stessi problemi delle fratture recenti, aggravati dai fenomeni cicatriziali ossei e fibrosi e dai fenomeni di riassorbimento.

L'impalcatura ossea appare per lo più deviata e affossata. Il setto cartilagineo, variamente deformato e deviato, può provocare stenosi respiratoria.

Quasi sempre almeno parte del setto ha perduto il « diritto di domicilio », essendo scivolato dalla doccia della cresta in una fossa nasale determinando insufficienza respiratoria e deformità della piramide.

In questi casi è necessario mobilizzare tutte le strutture nasali seguendo i tempi di una normale rinoplastica; tuttavia momenti più importanti riguardano la ristrutturazione del setto, la correzione dell'eventuale deviazione e del riempimento dell' insellatura.

Per quanto riguarda la settoplastica, noi seguiamo i principi di J. Goldman come già descritto precedentemente. A differenza però dell'intervento eseguito nei traumi recenti, qui è necessario frequentemente asportare frammenti di cartilagine e ossei per liberare le fosse nasali da deviazioni o scivolamenti.

Una volta ricostruito il setto osteo-cartilagineo sulla linea mediana, si procede alle osteotomie per completare la mobilizzazione della piramide. Le cartilagini triangolari vengono separate dal setto e, ove fosse presente una notevole deviazione o una sella, vengono rispettivamente suturate al setto o tra di loro mediante un punto da materassaio in « dexon ».

Nel primo caso, dove cioè esista una sensibile deviazione della piramide, le cartilagini si presentano deformate essendo una più retratta dell' altra; in questo caso il punto da materassaio viene applicato in modo che la cartilagine deviata venga attratta sulla linea mediana facendo fulcro sul setto.

In caso di presenza di sella, la sutura viene invece posta tra le cartilagini triangolari al di sopra del setto. Le ossa proprie mobilizzate, naturalmente attaccate alle cartilagini triangolari, seguono la trazione e si sollevano imprimendo al dorso del naso una maggiore proiezione.

L'intervento verrà completato con il rimodellamento della punta del naso e dall'abituale tamponamento e contenzione.

Quando le strutture ossee di sostegno della piramide nasale (ossa proprie e setto osseo) si presentano fortemente appiattite, gli accorgimenti di cui sopra sono insufficienti. Si deve ricorrere allora ai trapianti.

Secondo la nostra esperienza è da preferire l'innesto di osso spugnoso prelevato dalla cresta iliaca ai trapianti eterogenei (silicone ecc.) soggetti a rigetto. La tecnica del trapianto è semplice e da tutti conosciuta. In ogni caso raccomandiamo di eseguire solo l'innesto ed eventualmente l'osteotomia, rimandando il modellamento della punta del naso ad un intervento successivo .

Importante è la preparazione del letto che deve ricevere l'innesto. La superficie delle ossa proprie deve essere accuratamente privata del periostio e raspata in modo da permettere una più rapida e completa vascolarizzazione e quindi vitalizzazione del trapianto.

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Mensile di medicina e chirurgia

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