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- **G. PONTI -
***F. MOSCATI- ***L. ELIA - C. ROSSI - */**P.
SERAFINI
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- Il Trapianto
di Grasso Autologo (TGA): Valutazione della microcalcificazione e
della capacità di sopravvivenza delle cellule adipose a
seguito di un aumento estetico del seno.
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- Riassunto
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- Le
critiche rivolte al TGA al seno non si fondano su una corretta
valutazione statistica. Le capacità di sopravvivenza delle
cellule adipose risultano superiori all' 80%. Se il problema viene
valutato correttamente, esso risulta incentrato sulla ridotta
possibilità di creare una falsa positività, ma non
tanto rilevante da ostacolare l'individuazione di un cancro alla
mammella. Analogamente alle errate previsioni di molti anni fa
concernenti la liposuzione, lo scenario negativo prospettato per
il TGA non sembra essere realistico in presenza di una idonea
selezione dei pazienti e di una corretta gestione
postoperatoria.
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- Sommario
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- Da quando
è stato introdotto il concetto e le tecniche del trapianto
di grasso autologo si discute molto circa l'entità della
capacità di sopravvivenza delle cellule adipose e la
possibile formazione di microcalcificazioni che interferiscano con
la diagnosi di un carcinoma al seno. Il presente testo riporta
un'analisi, quinquennale sul ricorso al TGA negli interventi per
l'aumento del seno. Le percentuali massime sopravvivenza delle
cellule adipose superano 1'80% e esaminano l'incidenza e il
controllo delle microcalcificazioni.
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- Introduzione
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- Da quando è stato
introdotto il metodo del trapianto iniettabile di grasso autologo
(1), esso è stato largamente applicato. Fino ad oggi il TGA
è stato presentato per il trattamento dell'invecchiamento
del viso e delle mani, per la ricostruzione del seno, per le
smagliature e per un gran numero di malformazioni acquisite e
congenite del contorno. E' stato anche presentato l'uso di tale
tecnica nell'aumento estetico del seno (2-4). Circa quest'ultima
indicazione sono sorte vivaci controversie. La Società
Americana di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva (ASPRS) ha
pubblicato nel settembre 1987 un suo rapporto su questo nuovo
metodo, rapporto che purtroppo ha messo in allarme tanto, i
pazienti quanto i medici.
- Intendiamo pertanto analizzare
qui di seguito due aspetti in proposito: la capacità di
sopravvivenza delle cellule adipose e la microcalcificazione del
seno.
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- Capacità di
sopravvivenza del grasso iniettato
-
- Si è molto discusso
della quantità di grasso che sopravvive dopo il trapianto
di grasso autologo. Nel suo rapporto (5), l' ASPRS afferma: "Con
l'iniezione di grasso puro, dopo un anno è presente solo il
30% circa del volume originale". Tale dichiarazione segue una
citazione del lavoro di Lyndon Peer (6-9) degli anni '50, che
indicava una percentuale di capacità di sopravvivenza pari
al 50%. Ovviamente questi studi si basano sulla vecchia tecnica
del trasferimento in massa, in cui una quantità
significativa di grasso veniva collocata in una tasca dissecata.
Le tecniche più recenti di TGA iniettabile non prevedono
invece nessuna dissezione e nessuna alterazione dell'irrorazione
sanguigna. Inoltre gli autori auspicano che si iniettino
quantità ridotte, inferiori a un centimetro cubico. Se si
rispettano questi criteri di base per il TGA, la sua
capacità di sopravvivenza è decisamente superiore a
quella delle tecniche usate 30 anni fa. Numerosi campioni
provenienti da biopsie umane indicano una sopravvivenza minima del
grasso pari all' 80% dopo un anno. Si mantengono dimensioni
maggiori grazie al 10-20% di tessuto fibroso che si crea nella
maggior parte dei casi di TGA. Quando si esegue il TGA ci si deve
rendere conto che si verifica un afflusso di fluido a carattere
temporaneo. Una volta scomparso il gonfiore iniziale, si
otterrà un volume "livellato" che sembra permanga a titolo
permanente, o quanto meno per i cinque anni della nostra
esperienza . Un interessante aspetto collaterale della
sperimentazione sugli animali indica che l'ubicazione dell'innesto
è senz'altro importante. Un centimetro cubico di grasso
collocato sul cranio di ratti albini ha prodotto quasi
uniformemente tessuto fibroso. Quando la stessa quantità di
grasso è stata collocata nell'inguine, ne è
risultata un sopravvivenza di quasi il 100%. Onde poter valutare
l' affidabllità del TGA, è importante attenersi al
principio dell'iniezione nel tessuto grasso sottocutaneo. A
tutt'oggi, tutto il materiale bioptico di provenienza sia animale
sia umana è in netto contrasto con la dichiarazione dell'
ASPRS, che può apparire inesatta, e cioè: "La
maggior parte della massa si ottiene a seguito di una reazione
fibrosa circostante le cellule adipose trapiantate
eterotopicamente". Risulta invece evidente, dagli esami al
microscopio, che "la maggior parte della massa" è dovuta
alla sopravvivenza delle cellule adipose sotto forma di un innesto
di grasso libero vascolarizzato.
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- La microcalcificazione nel
trapianto di grasso autologo per l'aumento del
seno
-
- Il rapporto del comitato dell'
ASPRS ha inoltre disapprovato l'uso del TGA per aumentare il seno
(12). Alcuni medici hanno raffigurato una situazione in cui le
calcificazioni impediscono un'individuazione precoce del cancro.
Hanno presentato al pubblico un "black-out" o un blocco del seno
ad un esame mammografico o xerografico. Sembra che un tale grido
d'allarme sia in gran parte dovuto a un rapporto presentato (13),
nel quale si esaminava una microcalcificazione recente insorta
dopo il TGA. Si ritiene, al contrario, che il pubblico possa
essere tranquillizzato sul fatto che il TGA non provoca il cancro
al seno, e tantomeno ne impedisce l'individuazione. Il singolo
caso della microcalcificazione ha semplicemente evidenziato una
modalità tipica che può essere prevista. Le piccole
microcalcificazioni sono presenti nelle zone del TGA. Questo
singolo caso è difficile da valutare statisticamente. Su 70
casi sottoposti a un controllo a lungo termine (oltre 1 anno)
mediante mammografia, è prevedibile un'incidenza delle
microcalcificazioni pari all' 1,4%. Indubbiamente ogni paziente
che preveda un TGA al seno dovrà essere informata di questa
possibile complicanza e delle sue implicazioni statistiche,
nonché del carattere sperimentale di questa operazione;
dovrà inoltre impegnarsi a sottoporsi agli esami e al
follow-up necessari. Per quanto concerne le calcificazioni,
è facile vedere come esse non oscurino la struttura del
seno. Si adottano anche altri criteri per differenziare le
microcalcificazioni associate al TGA. Anzitutto, è
più che probabile che esse siano più di una. In
secondo luogo, è significativa la sequenza temporale della
loro comparsa all'esame mammografico: tra 3 e 6 mesi dopo il
trattamento. In terzo luogo, i depositi di calcio si riscontrano
nel tessuto periparenchimale del seno. Si sempre sottolineato come
il grasso non debba assolutamente essere iniettato nel parenchima
della mammella. Inoltre, le calcificazioni benigne associate al
TGA non presentano le spicole ramificate a varie densità, a
forma di bastoncino o di puntini, che sono prettamente tipiche del
cancro. Dopo la necrosi del grasso, i depositi di calcio
strettamente raggruppati non presentano nessuna delle
caratteristiche descritte per il tumore maligno. Quando si valuta
la presenza di calcificazioni nella giusta prospettiva, è
facile vedere come le probabilità che esse ostacolino
l'individuazione di un cancro siano addirittura inferiori a quelle
connesse con una mammoplastica di aumento mediante silicone (14,
15). Eseguite dunque mammografie di base prima e dopo
l'intervento, una singola calcificazione che insorga negli anni
successivi dovrà essere valutata come una qualsiasi nuova
lesione. Il precedente intervento non ostacola la visualizzazione
di una nuova lesione.
- Se confrontiamo questo nuovo
metodo per l'aumento del seno con l'aumento mediante silicone,
risulta evidente che il TGA, anche in presenza di una
calcificazione, ostacola la visualizzazione mammografica del seno
molto meno delle tecniche standard. La compressione dei tessuti
del seno può costituire un fattore oscurante ed alterare
l'individuazione di una lesione. Da un'analisi statistica del
Centro Seni di Van Nuys, California, risulta un'incidenza del
coinvolgimento nodale pari al 65%, contro il 28% delle donne cui
non è stata applicata una protesi (14, 15). Una mammografia
laterale prima dell'impianto evidenzia in che misura l'impianto
stesso ostacola la visibilità del tessuto
mammario.
- Le obiezioni del rapporto dell'
ASPRS si concentravano sulle calcificazioni. E' dunque opportuno
rilevare come i depositi di calcio si formino in una miriade di
interventi di chirurgia plastica al seno. Sono state riscontrate
calcificazioni nell'aumento mediante silicone (l6), nella
capsulotomia chiusa e nella mammoplastica riduttiva (17).
Analogamente a queste altre operazioni, le risultanze
mammografiche dopo il TGA saranno previste e valutate in una
giusta ottica temporale e di analisi statistica.
- Il presente articolo ha
riguardato la possibilità verificatisi in un unico caso,
mentre la maggior parte delle mammografie eseguite sui pazienti
prima e dopo l'intervento non mostrano alterazioni significative
di sorta.
- Un'altra complicanza è
stata rappresentata da una lesione palpabile verificatasi subito
dopo l’ intervento e perdurante. Anche se si trattava di un
lobulo di grasso derivante dal recente intervento, è stata
eseguita una biopsia a circa 1 anno dall'operazione. L'esame
microscopico ha evidenziato solo del normale grasso.
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- RIFERIMENTI
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in suction lipectomy. Second Asian Congress of Plastic Surgery,
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- 14. Silverstein, M: Breast
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Mammographic changes following reduction mammoplasty. Plast
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