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Tecniche di ricostruzione delle labbra
 
**G. Ponti - ** F. Moscati - * C. Rapani - **L. Elia/-* /** P.Serafini
*Università degli studi di Chieti Cattedra di Semeiotica Chirurgica - Dir Prof. A. L. Gaspari
**Divisione di Chirurgia Maxillo-Facciale Ospedale S. Camillo - USL RM 10- Primario Dott. P. Bormioli
 
Viene qui ricostruita la storia della ricostruzione delle labbra in base alle tre tecniche correnti di ricostruzione: quella cosiddetta "del lembo a ventaglio" secondo Gillies, quella dello scambio della labbra secondo Estlander, e quella del "principio universale" della ricostruzione del labbro inferiore secondo Grimm.
Il metodo del lembo a ventaglio secondo Gillies e le sue varianti è particolarmente adatto alla riparazione dei difetti centrali del labbro, mentre la tecnica di Estlander è da preferirsi nei difetti laterali del labbro e quella di Grimm dà i migliori risultati nella riparazione dei difetti totali del labbro inferiore.
 
La storia della ricostruzione delle labbra è un tipico esempio della storia di tutta la chirurgia plastica del viso. I suoi fondamenti risalgono al XIX secolo. Tutte le tecniche "moderne" si basano sui risultati ottenuti da vecchi maestri della chirurgia e a volte non sono altro che piccole varianti o associazioni di vecchi metodi. Per elencare tutti i vecchi metodi ci vorrebbero pagine e pagine. Pertanto, il presente articolo intende ricostruire la storia della ricostruzione delle labbra esponendo tre tecniche ricostruttive comuni: quella cosiddetta "del lembo a ventaglio" secondo Gillies, quella dello scambio delle labbra secondo Estlander e il "principio universale" della ricostruzione del labbro inferiore secondo Grimm.
 
LEMBO A VENTAGLIO SECONDO GILLIES
Principio
 
Il principio basilare della ricostruzione delle labbra secondo Gillies consiste nel riparare il labbro tramite circoncisione della bocca e rotazione dei lembi del labbro superiore, in modo da ottenere una buona funzionalità grazie alla riunione dell’anello muscolare.
 
Fasi preliminari
 
Nel 1834 Dieffenbach mise a punto un metodo di ricostruzione delle labbra che può essere considerato precursore della tecnica di Gillies. Egli riparò un difetto del labbro inferiore di un falegname sessantenne ricostruendo il labbro inferiore con un lembo del labbro superiore e due incisioni laterali di rilasciamento. Ne conseguì però una microstomia. Dieffenbach descrisse il suo metodo nel seguente modo: "Il labbro superiore sano del paziente era particolarmente grosso, tanto che se ne sarebbero potute ricavare facilmente due labbra ... Ho staccato la guancia dorsalmente al di là del muscolo massetere. Caudalmente l’ho allontanata da tutto il margine della mandibola...... Ho ripreso nuovamente il bisturi ed ho praticato un’incisione obliqua lunga 1 pollice nel labbro superiore, da ciascuna delle commessure della bocca verso il setto, ma senza spingermi troppo oltre in tale direzione. Con tali incisioni ho formato due lembi assottigliati all’estremità, che erano destinati a diventare il labbro inferiore ... Ho praticato poi un’incisione di 2 pollici attraverso la guancia da ambo i lati, esattamente nel mezzo tra i bordi della ferita e il margine inferiore del massetere. Attraverso ciascuna di queste due aperture potevo inserire due dita nella cavità orale ... Ho concluso l’operazione tirando verso il basso i lembi obliqui del labbro superiore, unendone le punte e suturando i bordi della ferita esterna e il bordo della ferita nella cute buccale che era diventata il labbro. Osservando il paziente, il suo aspetto sembrava accettabile; solo le due aperture laterali incutevano spavento, in quanto si poteva vedere all’interno della cavità orale e scorgere la lingua. Quando il paziente apriva le mandibole, si poteva guardare attraverso il viso come se questo fosse stato attraversato da una piccola palla di cannone; date le forti tensioni esercitate sui.loro margini, queste ferite laterali erano diventate quasi rotonde. Nella terza settimana l’apertura della guancia sinistra, e nella quarta quella della guancia destra, si chiusero, senza dar luogo a una fistola salivaria o a una normale fistola orale ..."
Un perfezionamento di questa tecnica di rotazione fu descritto nel 1859 da von Bruns, che nel 1855 aveva operato un uomo di 60 anni affetto da un carcinoma al labbro inferiore. Egli aveva praticato una grossa incisione ricurva da un’ala nasale all’altra, aggirando gli angoli della bocca e passando in tutti gli strati della pelle. Von Bruns scriveva quanto segue:"La caratteristica fondamentale di questa tecnica consiste nel fatto che, analogamente al metodo di ricostruzione del labbro inferiore tramite le estremità laterali staccate del vermilion del labbro superiore, le estremità laterali dell’intero corpo del labbro superiore vengono spostate verso il basso e ruotate verso il labbro inferiore ... Il vantaggio di questo metodo è che l’intera fessura orale è profilata dal vermilion naturale e che il difetto causato da questa operazione può essere considerato relativamente modesto (rispetto ad altri metodi).
Von Bruns adottò questa tecnica solo in caso di difetti parziali del labbro inferiore, mentre Maas, nel 1878, applicò questo sistema di rotazione anche in caso di difetti completi del labbro inferiore. Quattro settimane dopo l’operazione primaria, correggeva le commessure della bocca allargandone l’apertura circolare, spaccandola e allargandola lateralmente. Secondo Ganzer, l’obiettivo principale della ricostruzione delle labbra era il ripristino dello sfintere orale. Egli riteneva che fosse possibile realizzarlo meglio, da un punto di vista tanto funzionale quanto estetico, con i tessuti locali."In tutti questi casi ripristino lo sfintere orale con il vecchio metodo, tante volte descritto, della circoncisione delle labbra ... Con questa tecnica, i tessuti del labbro inferiore possono essere utilizzati per quello superiore e viceversa. Sarebbe preferibile che la zona da circoncidere fosse ubicata nella plica nasolabiale. Nei difetti totali del labbro inferiore pratico un’incisione per l’intero spessore, estendendoIa fino alla guancia, in modo da ottenere da ambo i lati un lembo triangolare che può essere agevolmente trasferito verso il labbro inferiore. Non cesso di meravigliarmi di quanto i tessuti del labbro possano essere elastici ed estensibili e di come sia possibile chiudere in questo modo i grossi difetti senza dover ricorrere ad altri materiali."
Il metodo di Ganzer differiva da quelli fin qui ricordati per il fatto che la sua incisione lniziava ancora più di lato, nella plica nasolabiale, e che in questa zona venivano incise solo la cute e la fascia superficiale sottocutanea, mentre lateralmente venivano effettuate delle plastiche a Z. Tali modifiche miglioravano il risultato estetico. Si rendeva inoltre necessaria una seconda operazione per correggere la microstomia.
 
Tecniche di Gillies
 
Nel 1957, Gillies mise a punto la sua tecnica del lembo a ventaglio perfezionando il metodo di Ganzer e applicando il principio della plastica a Z. Il lembo a ventaglio veniva inciso su tutti e tre gli strati della guancia e poteva essere preparato da un lato o da tutti e due. Si iniziava con il contrassegnare la sede del nuovo angolo della bocca, che costituiva anche il peduncolo del lembo, il quale peduncolo doveva essere largo almeno 1,5 cm. Si ruotava quindi il lembo a ventaglio di 60° nel difetto. Si può adottare questo metodo per la ricostruzione delle labbra inferiori o superiori; esso è particolarmente idoneo per la riparazione dei difetti centrali.
 
Modifiche
 
Karapandzic ha adottato, nel 1914, un lembo di guancia a isola, analogo al lembo a ventaglio di Gillies, per la ricostruzione del labbro inferiore, ruotando il lembo all’angolo della bocca. Il difetto secondario era sito nella plica nasolabiale.
Nel 1981, anche Weerda, come Karapandzic, ha adottato un lembo a isola simile a quello a ventaglio di Gillies per ricostruire un labbro superiore. La cicatrice era sita nella plica nasolabiale e risultava scarsamente visibile.
 
TECNICA DELLO SCAMBIO DELLE LABBRA SECONDO ESTLANDER
Principio
 
Esistono due diverse tecniche di scambio delle labbra: la ricostruzione di un labbro per mezzo di tessuto prelevato dalla parte centrale dell’altro labbro, descritta per la prima volta da Abbe nel 1898, e la ricostruzione per mezzo di un lembo laterale del labbro opposto, ruotato al nuovo angolo della bocca. Questa seconda tecnica risale a Estlander, il quale, nel 1872, ne descriveva la fase principale come segue: "Il momento cruciale dell’operazione è quello in cui si stabilisce la larghezza del ponte che dovrà collegare il lembo con le parti restanti del labbro. Quanto più tale ponte è stretto, tanto più è facile ruotare il lembo nella sua sede diametralmente opposta e tanto meno risulta alterato l’aspetto della bocca. Ma quanto più il bisturi si avvicina al margine del vermilion, tanto maggiore è il rischio di tagliare l’unico filo da cui dipende la vita del lembo, spesso di grandi dimensioni. Allo scopo di poter stabilire un limite fino al quale sia possibile incidere senza alcun rischio, bisognerebbe che la sede dell’arteria coronaria nel labbro fosse sempre la stessa. Ma non è così, stando alle misurazioni da me effettuate su cadaveri o nel corso di operazioni su esseri viventi. Di conseguenza, nel corso dell’intervento, il sistema migliore è quello di fare attenzione alle pulsazioni, che sono sempre avvertibili."
Non è vero che Estlander abbia descritto la sua tecnica solo per la riparazione del labbro inferiore, come ritengono molti autori, dato che nello stesso articolo egli proseguiva dicendo: "Questo metodo può essere adottato in molti casi diversi per ambedue le labbra". In un’altra occasione egli raccomandò l’uso di due lembi bilaterali più piccoli invece che di un unico lembo grande, unendoli nel centro dell’altro labbro. Nonostante tali varianti e le modifiche riportate più avanti, la tecnica di Estlander è quella che meglio si presta alla ricostruzione dei difetti laterali del labbro inferiore.
 
Varianti
 
Nella prima metà del nostro secolo furono descritte diverse varianti del lembo di Estlander. Nel 1924 Twyman adottò questa tecnica per correggere un labbro inferiore stretto e un labbro superiore sovrabbondante dovuti alla riparazione di un difetto a V del labbro inferiore con il semplice avanzamento laterale dei lembi. Egli allentò la tensione nel labbro inferiore, preparando lembi bilaterali di Estlander nel labbro superiore. A livello degli angoli della bocca praticò delle incisioni laterali nelle guance per 2 cm dal bordo di ambedue i lembi. I lembi del labbro superiore furono ruotati di 90° in queste incisloni e suturati. Si ottennero in tal modo proporzioni armoniose del labbro superiore e inferiore e si impedì alla fessura orale di diventare troppo piccola.
Nel 1928 Brown fu il primo a leggere attentamente la descrizione originale di Estlander e seguì la sua proposta di applicare la tecnica di scambio delle labbra per la riparazione dei difetti mediali. Egli utilizzò lembi ad avanzamento sia unilaterale sia bilaterale.
Per i grossi difetti del labbro inferiore, Martin usò nel 1932 i lembi di Estlander bilaterali, suturandoli ai margini del difetto, al quale aveva dato una forma a W. In tal modo gli fu possibile mantenere piccolo il difetto applicando per due volte il principio V-Y.
Dopo Brown (1928), nel 1936 Padgett fu tra primi a riconoscere i tanti possibili usi del lembo di Estlander e lo utilizzò di frequente nella chirurgia plastica. Egli trasferì il difetto a forma di cuneo dal centro della regione laterale del labbro inferiore e lo coprì con la tecnica dello scambio laterale delle labbra sia unilateralmente sia bilateralmente, a seconda delle dimensioni del difetto.
Per i grossi difetti alle labbra, nel 1955 Ashley adottò la sua modifica del lembo di Estlander. Invece di ruotare un grosso lembo di vermilion di 180° nel labbro opposto, ruotò un lembo di cute della regione nasolabiale di soli 90° nel difetto. Una fascia a parte di vermilion venne ruotata all’angolo della bocca per ricostruire il vermilion del labbro riparato. In un’altra operazione fu creato un nuovo angolo, allungando in tal modo il labbro. Si disse che il vantaggio di tale tecnica consistesse nel fatto che il lembo non ha bisogno di essere ruotato di 180° e che il difetto può essere di dimensioni maggiori rispetto alla tecnica di Estlander, dato che il lembo veniva circonciso verticalmente e utilizzato come lembo orizzontale.
 
RICOSTRUZIONE DEL LABBRO INFERIORE SECONDO GRIMM
Principio
 
Con la tecnica di Grimm (1966), il labbro inferiore viene riparato con il tessuto della guancia. I lembi ottenuti con l’escissione di due triangoli, secondo Burow, nella regione nasolabiale, vengono fatti avanzare centralmente e ruotati al mento. La mucosa buccale viene utilizzata per ricostruire il vermilion del labbro inferiore tramite un’incisione a scala; vale a dire che l’incisione orale si trova 1 cm al di sopra dell’incisione esterna nella cute e la mucosa buccale viene rivoltata per formare il vermilion. Questa tecnica è particolarmente indicata nella riparazione dei difetti totali del labbro inferiore.
 
Fasi preliminari
 
Grimm descrisse i metodi precursori di questa tecnica nella seguente maniera: "Le tecniche di Dieffenbach (1834) e di Bernard (1852) sono basate sostanzialmente sul principio della trasposizione; quelle di Jasche (1844), di Hagentorn (1929) e di Schuchardt (1954) si basano sul principio della rotazione, mentre quella di Webster (1960) si basa sul principio dell’estensione, ma per quanto ci consta non esiste un unico metodo che riunisca tutti questi criteri (possibilità)’."
Sembra che Dieffenbach sia stato il primo a mettere a punto un valido metodo di riparazione dei difetti totali del labbro inferiore. Iniziò con l’avanzamento di un lembo locale per ricostruire una palpebra, servendosi del tessuto laterale adiacente. Ciò avvenne nell’ospedale di Lisfranc a Parigi, nel 1834. Egli pubblicò questa blefaroplastica nello stesso anno, ma solo nel 1837 ebbe l’idea di adottare questo criterio anche nella ricostruzione di un labbro inferiore. Ognuno dei due ‘lembi rettangolari di guancia si estendeva dall’angolo della bocca a subito prima del muscolo massetere, e da qui giù fino alla mandibola. Dieffenbach usava lembi di guancia a tutto spessore, trascurando il nervo facciale. I lembi venivano fatti avanzare verso la linea mediana, creando in tal modo vasti difetti nella guancia da ambo i lati, che era possibile suturare solo sotto tensione. In molti casi si sviluppava una fistola buccale salivaria, che rappresentava un grosso inconveniente di questa tecnica. Non era quindi strano che molti chirurgi tentassero di eliminarlo mettendo a punto ogni sorta di modifica. L’audacia della tecnica di Dieffenbach per la gente dell’epoca si riflette in una dichiarazione pubblicata nel 1842 dal suo contemporaneo Serre nel libro "Traité sur l’art de restaurer les déformités de la face", nel quale questi si diceva convinto che naturalmente Dieffenbach non applicasse il suo metodo a esseri umani viventi.
Nel 1952 Bernard riparò un difetto totale del labbro inferiore sempre tramite avanzamento laterale dei lembi, ma perfezionò la tecnica con l’escissione di triangoli aggiuntivi. L’asportazione di triangoli di cute fu citato per la prima volta da V. Ammon nel 1848, per la ricostruzione degli angoli della bocca, e da Lisfranc nel 1835 per la ricostruzione del labbro inferiore tramite due lembi caudali del mento e del collo. Si trattava però di escissioni destinate unicamente a prevenire pieghe sgradevoli delle labbra, mentre Bernard, Burow e Desgranges collocarono le proprie escissioni in modo tale che la dimensione del labbro ricostruito corrispondesse a quella del labbro sano.
Nel caso pubblicato da Bernard nel 1852, il difetto del labbro inferiore era largo 5 cm ed alto 3,5 cm. Da tutte e due le estremità del labbro superiore egli asportò un triangolo di cute, della fascia superficiale sottocutanea e della muscolatura, e incise la mucosa buccale 1 cm al di sopra della base di tali triangoli. Il tessuto buccale, compreso il labbro inferiore, fu fatto avanzare medialmente formando in tal modo il nuovo labbro. Per ripristinare il vermilion, egli si servì di una faccia di mucosa buccale larga 1 cm. I bordi della ferita delle escissioni triangolari, che erano ormai in contatto tra loro, furono quindi suturati. Si dice che i risultati estetici di questa operazione siano stati molto buoni. La tecnica operatoria comprendeva già i principali elementi della tecnica successivamente descritta da Grimm. Jasche propose nel 1844 di riparare le escissioni a cuneo del labbro inferiore praticando incisioni laterali convesse nella guancia, in modo da poter suturare senza tensione e ottenere la completa chiusura della guancia. Tali incisioni ricurve scendevano fino a subito prima dell’arteria facciale e raggiungevano il livello dell’osso ioideo. Jasche descrisse quindi il primo lembo a rotazione per la ricostruzione del labbro inferiore. Questa tecnica di rotazione fu citata da Esser nel 1917 e probabilmente lo ispirò nel mettere a punto la ben nota tecnica omonima di rotazione della guancia.
Nel 1929 Hagentorn pubblica un metodo per la riparazione del difetto del labbro inferiore che ricorreva anch’esso alla rotazione di un lembo. L’incisione è però ricurva cranialmente nella guancia, per cui la rotazione avviene in direzione opposta a quella riportata da Jasche. La tecnica di estensione adottata da Webster, cui anche Grimm fece riferimento nella sua pubblicazione del 1966, è una variante della tecnica di Bernard. Oltre alle escissioni triangolari nella regione nasolabiale descritte da Bernard , Webster asportò dei triangoli paramentali con la tecnica di Burrow, impedendo in tal modo che i tessuti di questa zona si piegassero quando i lembi buccali venivano trasferiti nel difetto del labbro inferiore. La tecnica di Webster può essere considerata anche come una leggera variante di quella pubblicata da Freeman nel 1958, il quale asportò a sua volta dei triangoli paramentali, benché piccolissimi. Tuttavia, la mioplastica di Freeman costituì l’innovazione più importante da lui introdotta. Con questa tecnica, l’escissione del tessuto muscolare, prevista nel metodo originale secondo Bernard, diventava superflua. Freeman liberava abbondantemente la parte laterale del muscolo orbicolare della bocca e parte dei muscoli facciali convergenti dalla sottostante mucosa e dalla sovrastante fascia superficiale sottocutanea. Quindi li legava a fascio e fissava quest’ultimo nelIa sede del nuovo angolo della bocca con una sutura assorbibile.
 
Varianti
 
Nel 1971 Fries presenta vari casi di carcinoma del labbro inferiore nei quali aveva usato una tecnica "generale" di ricostruzione del labbro adottando più o meno il metodo di Bernard. Il suo procedimento era assai simile a quello descritto da Grimm , con la sola eccezione che Fries non ricorreva all’incisione orizzontale prolungata ma asportava triangoli di cute e muscoli più lateralmente.
 
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Mensile di medicina e chirurgia
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