Pelle grassa e rinoplastica

Il problema della pelle grassa nella rinoplastica

E' abbastanza frequente incontrare difficoltà nell'ottenere un buon risultato nella rinoplastica eseguita in soggetti che presentano la cute del naso ricca di ghiandole sebacee (Oily Skin).

La ragione è dovuta alla costituzione anatomo-fisiologica della pelle del terzo inferiore del naso, ed alla reazione che questa subisce in seguito all'intervento chirurgico che deve distaccare la cute dai tessuti sottostanti.

Come in seguito descriverò, si ha una reazione nel tessuto collageno con produzione di fibroblasti che, trasformandosi in fibre connettivali, producono una protuberanza deturpante (supertip).

Il problema consiste nell'evitare questa reazione con accurati procedimenti tecnici, e nel caso che questa avvenisse controllarla, ed infine nel caso che fosse avvenuta, ripararla opportunamente.

Le ghiandole sebacee sono provviste di un involucro connettivale e di un dotto escretore rivestito di epitelio stratificato che si continua in alto con quello dell'infundibolo del follicolo del pelo.

Tale dotto, al quale convergono i dotti di tutti i vari acini ha, per le sue qualità cheratogenetiche e per il suo grande potenziale mitotico una veramente straordinaria importanza per la risposta biologica ai vari insulti ed eventualmente per la ricostruzione dell'intera ghiandola.

E' da tale dotto che negli interventi di dermoabrasione e quindi di asportazione dell'epitelio che si origina la ricostruzione non solo della ghiandola ma anche dell'epitelio cutaneo.

Tali ghiandole sono riccamente dotate di enzimi e contengono glicogeno; tra i suoi componenti vi sono acidi grassi ed esteri del colesterolo: il componente più tipico è lo squalene.

La secrezione sebacea, miscelandosi con i lipidi di origine epidermica e con l'acqua sudorale e transcutanea forma una fine emulsione sulla superficie cutanea, costituendo il mantello idrolipidico.

Nella regolazione della secrezione sebacea ha importanza:

1) La razza (la secrezione è maggiore nei negri)

2) il sesso - il ruolo degli ormoni sessuali è sicuramente dimostrato dal fatto che la comparsa della secrezione sebacea si manifesta con la crisi puberale.

3) Il testosterone e gli androgeni stimolano l'accrescimento della ghiandola: l'incremento di tali ormoni è accompagnato da seborrea e da acne. Il progesterone sembra stimoli la ghiandola. La pillola antifecondativa diminuisce l'acne e la seborrea nella donna mentre è del tutto inattiva nell'uomo.

Il connettivo di tale regione è particolarmente denso. Agli esami specifici, per esempio con il metodo di Van Gieson, si rivela povero di fibre elastiche, ricco di fibroblasti con tendenza alla fusione ed alla omogeneizzazione dei fasci collageni.

Si osservano spesso elementi connettivali e granuli di pigmento (melanofori).

Dai gradi più semplici della seborrea fino al quadro conclamato del rinofima, noi possiamo osservare istologicamente tutta una serie di variazioni che consistono essenzialmente in:

1) aumento di volume della ghiandola sebacea e ipercheratosi del follicolo nella parte distale.

2) aumento di volume delle cellule dei singoli acini che appaiono molto chiare con struttura reticolare e con nucleo picnotico.

3) dilatazione ad ampolla del canale escretore con piccole lamelle cornee e pulviscolo atmosferico.

4) Il tessuto connettivo sottostante appare iperplasico ed ipertrofico come del resto la rete vasale.

5) E' presente un infiltrato costituito da cellule linfocitarie e plasma-cellule. Si possono osservare cellule epitelioidi ed aumento dle pigmento.

In considerazione del quadro sopra descritto eseguendo una rinoplastica in un soggetto portatore di oily skin noi dobbiamo tener conto di questa reazione che aumenta di intensità in seguito allo stimolo determinato dall'intervento chirurgico.

E' consigliabile attuare lo scollamento della cute più vicino possibile al piano osseo e cartilagineo evitando lesioni del tessuto sottocutaneo e del derma.

E' per tanto utile l'uso di bisturi bitaglienti molto affilati piuttosto che non le forbici che con la loro curvatura possono ledere i tessuti molli.

Inoltre bisogna tener presente che questa regione cutanea è assai povera di fibre elastiche, e che per tanto la pelle non è in condizioni di seguire retraendosi la nuova architettura ossea e cartilaginea che noi costruiamo nella rinoplastica.

Infatti se noi eseguiamo una asportazione eccessiva del dorso del naso, ci troveremo ad avere tra la cute ed il piano osseo e cartilagineo uno spazio vuoto su cui la pelle non si adatterà perché anelastica, e che verrà fatalmente riempita da tessuto cicatriziale sempre in eccesso.

(Tale tessuto di cicatrice dal punto di vista istologico può essere grossolanamente assimilato ad una cicatrice cheloidea.)

Si consiglia pertanto di contentarsi di una modesta asportazione di tessuti duri piuttosto che non tentare la riduzione notevole della piramide nasale che sicuramente non avrebbe successo.

Nel caso che comunque si formino tali ipertrofie cicatriziali, noi potremo controllare e ridurre la omogeneizzazione e la fusione in atto dei fasci di collageno, mediante iniezioni intradermiche di cortisone.

Tenendo presente che il processo di fusione del collageno si rende definitivo nello spazio di due o tre mesi, noi avremo a disposizione questo tempo per controllare la cicatrice.

Non ci si deve preoccupare di una eventuale atrofia determinata dall'uso locale del cortisone, poiché questa sempre è transitoria e reversibile nello spazio di due o tre mesi.

IPPOCRATEIOS

Mensile di medicina e chirurgia

Editrice SOPI - Roma

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