L'importanza del cuscinetto adiposo della bocca

**G.Ponti - ***F. Moscati - ***E.M. Nicodemi - ***A. Tinti - */**P. Serafini

Universita' Degli Studi Di Chieti*Cattedra Di Semeiotica Chirurgica, Dr. Prof. A.L. Gaspari

Ospedale S. Camillo Usl Rm 10 **, Divisione Di Chirurgia Maxillo-Facciale, Prim. Dott. P. Bormioli

Ospedale S. Camillo Usl Rm 10 ***, Divisione Di Chirurgia Plastica, Prim. Dott. A. Felici

L'anatomia chirurgica e l' importanza del cuscinetto adiposo della bocca

Di norma i pazienti che richiedono una ritidectomia cervicofacciale vengono informati del fatto che l'operazione migliora l'angolo cervicofacciale e può migliorare la zona della mandibola, mentre dà scarsi risultati nella regione della plica nasolabiale. In questa zona si possono ottenere dei miglioramenti riducendo le guance prominenti, in quanto in questo modo si spianano anche le pliche. Dato che il cuscinetto adiposo della bocca contribuisce alla pienezza della guancia, la sua escissione chirurgica dovrebbe migliorare l'estetica di questa zona. Per poter verificare una tale ipotesi, sono state dissecate 10 teste, per un totale di 20 cuscinetti adiposi buccali. Sono state misurate e sono qui riportate le dimensioni, la forma e il peso di tali cuscinetti. Vengono inoltre descritte le correlazioni anatomiche tra il nervo facciale, lo SMAS (sistema muscolo-aponeurotico superficiale), il dotto di Stenone ed il cuscinetto adiposo della bocca. La mutata anatomia superficiale della guancia è stata osservata e fotografata prima e dopo la lipectomia del grasso della bocca. Contrariamente alla nostra ipotesi iniziale, la maggior parte dei campioni sono apparsi "cadaverici", con un affossamento delle guance e una disarmonia facciale. Gli autori concludono che le lipectomie del grasso della bocca non debbono essere eseguite correntemente ad integrazione della ritidectomia cervicofacciale.

Introduzione

I pareri circa il cuscinetto adiposo della bocca e il suo ruolo nella chirurgia plastica del viso sono notevolmente discordi. La questione più controversa è se l'escissione chirurgica del cuscinetto adiposo della bocca - una lipectomia del grasso buccale - migliori o meno l'estetica facciale. La lipectomia buccale può essere eseguita da sola ovvero, come avviene per lo più, a integrazione di un intervento di lifting al viso. Vari chirurghi che hanno operato da soli o insieme ad altri colleghi hanno riferito risultati variabili sia con una lipectomia buccale isolata, sia con una lipectomia buccale associata a interventi di lifting facciale.

Michael Elam (1), in un documento consegnato all'Accademia Americana di Plastica Facciale di Chirurgia Ricostruttiva nella riunione della primavera 1987, affermava che il cuscinetto adiposo della bocca contribuisce all'anatomia superficiale della guancia e della zona mandibolare, e che la sua estrazione chirurgica, se abbinata a un intervento di ritidectomia, migliora l'estetica facciale in quanto appiattisce la zona della plica nasolabiale e quella della guancia. Affermava inoltre che il complesso malare appare più prominente ed è esteticamente migliorato dalla depressione nei contorno della guancia. Nelson Powell (2) respinge seccamente la tesi secondo cui la lipectomia del grasso buccale migliori il complesso malare, osservando che il cuscinetto adiposo della bocca è posto troppo in basso e in avanti per incidere sull'estetica malare e che la variazione dell'anatomia superficiale che si ottiene con la lipectomia buccale non produce un innalzamento delle ossa zigomatiche ma solo un infossamento delle guance. In un documento consegnato subito dopo la presentazione del dott. Elam, John Conley sottolineava che l'estrazione chirurgica del cuscinetto adiposo della bocca conferisce alla guancia un aspetto infossato, quasi cadaverico, che è estremamente disarmonico e in certi pazienti diventa una malformazione vera e propria. Le sue osservazioni sono basate sulla sua vasta esperienza nel campo degli interventi riabilitativi di trasferimento dei muscoli regionali in pazienti affetti da lungo tempo da paralisi facciale. In una comunicazione alla suddetta Accademia, egli precisava che "prima di dichiarare guerra aperta a questo piccolo cuscinetto adiposo (dovremmo studiarlo più a fondo e stabilire quando sia opportuno procedere alla sua rimozione chirurgica)" (4). Proprio per esaminare questi aspetti è stato intrapreso uno studio sulla dissezione chirurgica anatomica e si è cercato di definire meglio il ruolo del cuscinetto adiposo della bocca nella chirurgia plastica facciale.

Materiali e metodi

Sono state eseguite venti dissezioni emifacciali su 10 cadaveri appena preparati, di cui 7 uomini e 3 donne. L'età al momento della morte variava dai 18 ai 78 anni, con una media di 66 anni, e il peso da 51 a 102 kg, con una media di 76 kg.

La zona della dissezione comprendeva tutta la guancia e il complesso nasolabiale. La dissezione procedeva da uno strato superficiale (cute) ai livelli profondi (muscolo buccinatore e mucosa orale). I tessuti più superficiali sono stati retratti ma non rimossi. Sono state osservate le correlazioni anatomiche tra lo SMAS, il cuscinetto adiposo della bocca, il ramo buccale del nervo facciale, l'arteria e la vena facciale anteriore, il condotto parotideo e la guancia sottocutanea. I cuscinetti adiposi della bocca sono state rimossi chirurgicamente e misurati in tre dimensioni al più vicino decimale di centimetro. Sono stati quindi pesati al più vicino decimale di grammo e sono stati catalogati i rispettivi risultati. I restanti tessuti più superficiali sono stati poi riaccostati ed è stata effettuata una valutazione soggettiva del cambiamento dell'anatomia superficiale della guancia.

Successivamente sei teste di cadaveri appena preparate sono state fotografate. Le foto sono state scattate nelle normali pose preoperatorie per il lifting facciale, con primi piani della guancia. E' stata eseguita una lipectomia del cuscinetto adiposo della bocca per via intraorale. L'accesso chirurgico è stato ottenuto tramite un'incisione sita a 2 cm davanti alla branca ascendente della mandibola, incidendo la mucosa orale e il muscolo buccinatore subito dietro e sotto il dotto di Stensen. La pressione digitale esercitata sulla guancia ha facilitato l’ernia intraorale del cuscinetto adiposo. E' stata quindi riaccostata la mucosa orale. Non è stato eseguito nessun intervento sul lato opposto, che è servito da riscontro. E' stato osservato il cambiamento dell'anatomia superficiale della guancia. E’ stata effettuata una valutazione soggettiva del mutamento dell'estetica facciale.

Risultati

Il cuscinetto adiposo della bocca era presente in tutte le 20 dissezioni emifacciali. La sua posizione relativa nella guancia era costante. In ciascuna delle 20 dissezioni il cuscinetto adiposo è stato localizzato sotto lo SMAS e sopra la fascia sovrastante il muscolo buccinatore. Era sempre collocato davanti alla ghiandola parotide e in 16 dei 20 campioni era completamente dietro la vena facciale anteriore, mentre negli altri quattro campioni quest'ultima attraversava la parte più anteriore del cuscinetto adiposo. Il dotto parotideo costituiva un punto di riferimento anatomico affidabile per il polo superiore del cuscinetto adiposo, in quanto era sito entro 1 cm dal cuscinetto adiposo in ognuna delle 20 dissezioni. La sottile fascia sovrastante il cuscinetto adiposo della bocca era sempre affondata nei rami buccali del nervo facciale. In nessun campione il nervo attraversava effettivamente il cuscinetto adiposo vero e proprio. Il grasso areolare che componeva in pratica la plica nasolabiale era completamente a sé stante rispetto al cuscinetto adiposo della bocca, in quanto era separato sia dalla sottile membrana dello SMAS sia dalla membrana che rivestiva il cuscinetto adiposo. Esso era comunque molto vicino, entro un raggio di 1,5 cm in 14 campioni e di 2 cm negli altri 4.

Il cuscinetto adiposo della bocca non variava nella forma. Era sempre a forma di sfera biconvessa, le-cui dimensioni variavano da 6,7 cm2 a 12,3 cm2, con una media di 10,4 cm2. Le dimensioni esterne andavano da 3,4 x 2,8 x 0,7 cm per uno piccolo a 5,3 x 12,9 x 0,8 cm per uno grande. Il peso medio del cuscinetto adiposo era di 6,3 g, con una punta massima di 8,0 g e minima di 4,2 g.

L'asportazione chirurgica del cuscinetto adiposo della bocca alterava l'anatomia superficiale della guancia. Benché si sia fatta attenzione a riaccostare tutti i tessuti al momento dell'esecuzione della lipectomia buccale extraorale, è stato difficile valutare

cambiamenti sopravvenuti nell'anatomia superficiale di questi cadaveri. Ciò è dovuto probabilmente all'associazione della vasta dissezione necessaria per estrarre il cuscinetto adiposo e all'assenza di elasticità dei tessuti fissati. I mutamenti osservati a seguito dell'escissione intraorale sono stati più facili da notare, in quanto i corpi erano ancora freschi. Come previsto, è sembrato che la lipectomia appiattisse la plica nasolabiale in quanto faceva apparire meno prominente la guancia. Tuttavia tale effetto veniva messo in ombra da un'alterazione più pronunciata del contorno della guancia. Inoltre, appiattendo la guancia, la lipectomia sembrava rendere più evidente l'osso malare. Anche se gli zigomi sporgenti e le pliche nasolabiali non pronunciate sono considerati esteticamente piacevoli, non tutti i campioni hanno riportato un miglioramento estetico. Nella maggior parte di essi l'escissione del cuscinetto adiposo ha conferito alla guancia un aspetto infossato e cadaverico.

Discussione

Considerazioni anatomiche

Il cuscinetto adiposo della guancia è una massa biconvessa incapsulata, ben formata, sottocutanea, di tessuto adiposo posta all'interno della sostanza principale della guancia. E' composto da un corpo principale e da quattro estensioni. Il corpo principale è sito sul muscolo buccinatore ed è interamente compreso nello spazio masticatorio. L'estensione buccale sporge anteriormente dalla massa principale del cuscinetto adiposo ed ha una forma decisamente tonda. Poggia sulla fascia del buccinatore e sporge lateralmente rispetto al bordo anteriore del muscolo massetere. In alto, il processo temporale del cuscinetto adiposo si estende verso l'alto attraverso la fascia temporale e all'interno della fossa infratemporale. Posteriormente il cuscinetto adiposo si restringe nell'estensione pterigopalatina e proietta un frammento di tessuto adiposo in profondità tra il muscolo massetere e quello temporale. L'estensione minima del cuscinetto adiposo è la sporgenza pterigoidea che corre in basso e in posizione arretrata rispetto al corpo del cuscinetto adiposo poggiando sulla superficie esterna del muscolo pterigoideo laterale.

Il corpo principale e l'estensione buccale rappresentano all'incirca il 40% della massa del cuscinetto adiposo e vengono chiamati "corpus adiposum buccinae" (5). Posta al di sotto solo della cute, del tessuto sottocutaneo e di una sottile estensione anteriore dello SMAS, questa parte del cuscinetto adiposo non è coperta dal. ventre di un muscolo facciale. E' per questo motivo che il corpus adiposum buccinae esercita una notevole influenza sull'anatomia superficiale della guancia anteriore. E' questa parte del cuscinetto adiposo che può essere escissa per riprofilare la regione della guancia.

L'estensione temporale compromette all'incirca il 50% della massa del cuscinetto adiposo. L'abbinamento tra il corpus adiposum buccinae e l'estensione temporale produce la forma biconvessa del cuscinetto adiposo (5). Benché l'estensione temporale del cuscinetto adiposo rappresenti un po' più della metà del cuscinetto stesso, la sua escissione produrrebbe solo un effetto minimo sull'anatomia superficiale della guancia. Ciò si spiega con il fatto che l'estensione temporale è sita sotto

muscoli della masticazione.

Le restanti sporgenze del cuscinetto adiposo rappresentano meno del 10% della massa di tessuto adiposo e sono poste sotto i muscoli facciali. Esse non esercitano alcun effetto degno di nota sull'anatomia superficiale della guancia e, ai fini della nostra discussione, possono essere ignorate.

SMAS

Altri autori (6) hanno esaurientemente descritto l'anatomia dello SMAS e della regione parotidea, nonché della guancia. Nella zona della parotide, lo SMAS e una rete condensata di tessuto connettivo distinto dalla fascia della ghiandola parotide, aderente alla zona pretragica e che si assottiglia man mano che si estende in avanti verso la regione della guancia. In quest'ultima, i rami motori del nervo facciale (rami buccali) giacciono sotto lo SMAS e sopra il cuscinetto adiposo, nello spazio potenziale tra la superficie inferiore dello SMAS e la sottile fascia avvolgente del cuscinetto adiposo (7, 8). I nervi motori facciali raggiungono i muscoli superficiali dell'espressione facciale attraverso la loro parte più profonda. Uno strato di grasso areolare è sito ad 1 o 2 cm davanti al cuscinetto adiposo e al di sopra sia di questo sia dello SMAS, ma sotto il derma. Tale grasso sottocutaneo è completamente separato dal cuscinetto adiposo della bocca dallo SMAS. Questo grasso areolare forma la parte sporgente in fuori della plica nasolabiale e rappresenta il tessuto adiposo che viene rimosso mediante liposuzione transnasale o escissione diretta (9).

Nervi, vasi e condotto parotideo

Come già detto, il ramo motorio buccale del nervo facciale è posto sulla superficie del cuscinetto adiposo della bocca e sotto lo SMAS, nello spazio potenziale tra quest'ultimo e la sottile fascia che avvolge il cuscinetto adiposo. Davanti, lungo la superficie superiore del muscolo buccinatore, e al di sotto del cuscinetto adiposo, si trova il nervo buccale, che è il ramo sensoriale della terza divisione del nervo trigemino (8). Oltre a inviare rami che trapassano il muscolo buccinatore per assicurare la sensazione alla mucosa orale, esso invia un ramo che si anastomizza con il ramo buccale del nervo facciale. Il nervo buccale passa al di sotto della vena facciale sita davanti al cuscinetto adiposo della bocca. La vena facciale anteriore corre superficialmente ed obliquamente da una posizione appena davanti e sotto la parte anteriore superficiale del cuscinetto adiposo verso la vena facciale principale all'incisura mandibolare facciale. Poichè l'arteria facciale corre anteriormente e più in profondità rispetto alla vena facciale, essa non tocca affatto il cuscinetto adiposo della bocca. Nella parte superiore del cuscinetto adiposo e proprio sulla sua superficie passa il ginocchio del dotto parotideo. Tutta la parte del cuscinetto adiposo è posta sotto la vena facciale anteriore e il dotto parotideo (salvo la parte di quest'ultimo che trapassa il muscolo buccinatore per formare il condotto di Stenone), dove il cuscinetto adiposo è sito proprio dietro al dotto.

L'accesso chirurgico al cuscinetto adiposo

E' possibile accedere al cuscinetto adiposo della bocca tramite una normale incisione da ritidectomia. Per poter esporre il cuscinetto adiposo, il sollevamento del lembo deve avere un'ampia base ed estendersi in avanti verso la plica nasolabiale. Gii autori favorevoli a questo vasto scalzamento avvertono che nella zona davanti alla ghiandola parotide bisogna ricorrere a una netta dissezione digitale (10, 11). Tenta et al. (10) rilevano come il cuscinetto adiposo della bocca sia palpabile davanti al muscolo massetere e possa essere esposto per mezzo di un'apertura trasversale. Ciò viene eseguito sotto un controllo visuale diretto, in modo da assicurare l'integrità delle sottostanti strutture neurovascolari. Il cuscinetto adiposo può essere ritagliato, fatto ruotare verso l'alto (per riempire la guancia), oppure escisso. Non tutti i chirurghi sono favorevoli all'esposizione sottocutanea. Altri autori, in particolare Bernstein e Nelson (8), ritengono che sla pressoché impossibile dissecare nettamente il cuscinetto adiposo senza esporre i rami del nervo motorio facciale. Essi affermano: "Il fatto di ritagliare il grasso (buccale) con la possibilità di includere i rami del nervo adiacente sembra possa provocare una debolezza facciale o addirittura una paralisi facciale. La generosa anastomosi dei nervi di questa zona può impedire una paralisi completa, ma una parziale asimmetria facciale in presenza di emozioni intense costituisce una complicanza possibile." Tale possibilità insorge in quanto si deve attraversare il piano del nervo facciale nell'avvicinarsi al cuscinetto adiposo per la via sottocutanea. Riteniamo che una paralisi facciale rappresenti una complicanza inaccettabile per un intervento estetico ed è per tale motivo che non siamo favorevoli all'approccio sottocutaneo. E' comunque possibile accedere al cuscinetto adiposo della bocca tramite un'incisione intraorale. Questo metodo è ben documentato nella letteratura chirurgica orale (12-14) in quei casi in cui esso è stato adottato per prelevare innesti di cuscinetto adiposo. Nella mucosa della guancia si pratica un'incisione verticale lunga 1,5 cm e posta 1,0 cm davanti alla branca ascendente della mandibola, in modo da esporre il cuscinetto adiposo. Una leggera trazione sul grasso erniato associata a una pressione digitale sulla cute della guancia facilita il passaggio dell'intero cuscinetto adiposo nella cavità orale. E' possibile eseguire un'escissione parziale ritagliando ed eliminando la quantità voluta man mano che questa si ernia. Quindi si chiude l' incisione con catgut cromico 3-0; essa si cicatrizzerà senza incidenti. Dato che con questo sistema si affronta solo la mucosa orale e il muscolo buccinatore, il nervo facciale non corre nessun rischio. Il nervo buccale può essere danneggiato, ma la leggerissima perdita di sensazione della cavità orale viene rapidamente recuperata. La lipectomia intraorale può essere eseguita al momento del primo intervento estetico, con solo un leggero aumento della sua durata e della morbilità. Oppure si può ritardare la lipectomia lasciando cicatrizzare i lembi del lifting facciale ed eseguendola come intervento di ritocco nel giro di 6 mesi/l anno (10).

Conclusione

Il presente studio è stato svolto allo scopo di esaminare il potenziale del cuscinetto adiposo della bocca ai fini della chirurgia plastica. Abbiamo posto due interrogativi fondamentali:

1. E' possibile utilizzare l' escissione chirurgica del cuscinetto adiposo della bocca per migliorare le pliche nasolabiali profonde e l'estetica facciale dopo una ritidectomia?

2. Qual è il modo più sicuro per esporre il cuscinetto adiposo della bocca?

Dalle nostre dissezioni post mortem risulta che una lipectomia isolata del cuscinetto adiposo della bocca non è un'operazione valida per ridurre una plica nasolabiale profonda. Nonostante l'operazione possa appiattire la plica nasolabiale ed accentuare la prominenza malare, si verifica però una perdita rilevante del supporto della guancia. Nella maggior parte dei campioni ciò ha provocato un aspetto del viso infossato, non sano, pressoché cadaverico. Questo aspetto incavato era causato da un indebolimento del supporto fornito alla guancia dal cuscinetto adiposo della bocca. Un simile cambiamento nell'aspetto risulta particolarmente evidente nel contorno della guancia, con un effetto minore sulla prominenza malare e sulle pliche nasolabiali. Se si deve eseguire la lipectomia del cuscinetto adiposo come intervento a sé stante, raccomandiamo di praticare un'incisione solo parziale, in quanto essa modificherebbe l'estetica della guancia con un sacrificio minimo del supporto strutturale (15-18).

L'accesso intraorale è il metodo preferibile per l'esecuzione di una lipectomia del cuscinetto adiposo della bocca. E' un metodo di facile esecuzione, e sia l'anatomia sia i riferimenti anatomici (dotto di Stenone e branca mandibolare ascendente) sono costanti. Esso richiede solo 15 minuti in più. Benché vi sia in teoria un rischio di infezione, un trattamento preoperatorio con antibiotici e l'eccellente irrorazione di sangue al viso rendono improbabile questa complicanza. L'unico inconveniente del metodo intraorale consiste nel fatto che l'escissione è indiretta e il chirurgo deve stimare la quantità di grasso che si deve rimuovere. Riteniamo che-si possa eseguire una stima per difetto e quindi verificare il cambiamento sopravvenuto nell'estetica del viso; se necessario, basterà escidere un altro po'... Questo è un che nel caso dell'accesso extraorale (8, 9). Non bisogna dimenticare che il 60% del cuscinetto adiposo della bocca è posto al di sotto dei muscoli della masticazione e che asportare questa parte non contribuirebbe un granché a modificare l'anatomia superficiale della guancia.

Se la lipectomia buccale intraorale sembra esente da grosse complicanze legate alla tecnica adottata, i problemi più seri potrebbero insorgere qualora si applichi il metodo ai pazienti senza indicazioni corrette. Si deve esercitare una notevole capacità di giudizio nello scegliere i pazienti, se si vogliono raggiungere i miglioramenti estetici auspicati. Il miglior esempio fornitoci dalla natura di un cuscinetto adiposo della bocca allargato è quello del neonato. Rispetto alle circostanti caratteristiche e strutture facciali, il cuscinetto adiposo del neonato è grosso, ed è quello che conferisce all'infante il tipico aspetto paffuto. Questo intervento può dare i risultati migliori in quei pazienti adulti con caratteristiche facciali da cherubino, da pupo. Al contrario, nei pazienti con caratteristiche facciali lunghe e sottili, il cuscinetto adiposo della bocca non è prominente in quanto viene messo in ombra dai lineamenti facciali circostanti. Un'escissione chirurgica del cuscinetto adiposo della bocca produrrebbe un aspetto sparuto ed emaciato. Ovviamente questi pazienti non sono buoni candidati per questo intervento. Il chirurgo dovrà valutare attentamente le esigenze estetiche dell'intera zona della guancia, in quando una lipectomia buccale influisce sia sulla prominenza malare sia sulla plica nasolabiale. Si dovrà prevedere un mutato aspetto di ambedue e intraprendere l'operazione solo se ambedue hanno bisogno di una correzione. In moltissimi casi un’escissione parziale produrrà il cambiamento desiderato nel contorno facciale, mentre un'escissione totale sacrifica troppo il supporto strutturale del viso e può produrre un risultato estetico non soddisfacente.

Riassunto

Il cuscinetto adiposo della bocca fornisce un supporto strutturale alla regione della guancia al di sotto dell'eminenza malare e dietro la plica nasolabiale. Il contorno della cute sovrastante questa regione è profondamente influenzato dalle dimensioni e dalla forma del cuscinetto adiposo della bocca. Mentre l'escissione di un grosso cuscinetto adiposo può migliorare l'estetica del viso, si dovrà fare attenzione a non asportare un cuscinetto adiposo le cui dimensioni siano adeguate, in quanto ciò provocherebbe una disarmonia facciale. Gli autori avvertono che la maggior parte dei cuscinetti adiposi della bocca hanno dimensioni adeguate e che quasi sempre la loro escissione è sconsigliabile. Come previsto, i campioni facciali robusti e rotondi presentavano un cuscinetto adiposo più grosso. E' in questo tipo di pazienti che una lipectomia del grasso buccale può essere ritenuta proficua.

RIFERIMENTI

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