Il trattamento delle cicatrici butterate:

ippocrateios@sopi.it; Il trattamento delle cicatrici butterate:; la tecnica del trapianto a punteruolo; **G.Ponti - ***A. Tinti - ***D. Riitano - ***E. M. Nicodemi - */**P. Serafini; *Università degli studi di Chieti-Cattedra di Semeiotica Chirurgica; **Ospedale S. Camillo USL RM 10 - Divisione di Chirurgia Maxillo-Facciale; ***Ospedale S.Camillo USL RM 10 - Divisione di Chirurgia Plastica; Riassunto; Secondo la nostra esperienza, l’uso dei trapianti a punteruolo seguiti da una dermoabrasione dopo 3-4 settimane è il metodo migliore per il trattamento dei pazienti con cicatrici butterate al viso. Se sono presenti soltanto poche cicatrici è possibile ricorrere alla elettrocoagulazione o a una dermoabrasione a macchie per lisciare la superficie 3 o 4 settimane più tardi.; Viene qui descritta una tecnica per il trattamento delle cicatrici butterate al viso. La cicatrice butterata è rimossa mediante un punteruolo cutaneo e sostituita con innesti prelevati dalla cute postauricolare. L’innesto è collocato in modo da essere a livello o leggermente sollevato e viene mantenuto al suo posto mediante colla tissutale, Steri-Strip o con altri metodi. Dopo 3 o 4 settimane la cute viene livellata con la dermoabrasione o con un’altra tecnica. Si espongono i risultati previsti e le possibili complicanze.; Introduzione
: Gli innesti cutanei a tutto spessore con la tecnica dell’innesto a punteruolo costituiscono un ottimo sistema per il trattamento delle cicatrici butterate al viso (1, 2). Abbiamo riscontrato che questo metodo è migliore della semplice escissione chirurgica, che solitamente produce una cicatrice lineare. Dopo la dermoabrasione le sedi degli innesti non sono quasi mai visibili. E’ stata esposta anche un’altra tecnica, definita del sollevamento dell’innesto a punteruolo (3). Essa consiste nel separare la cicatrice dalla cute circostante per mezzo di un punteruolo cutaneo chirurgico e lasciare che il tessuto si sollevi pur rimanendo attaccato al grasso sottocutaneo, che gli serve per irrorarlo di sangue. Gli svantaggi di questo metodo sono dovuti al fatto che per lo più le cicatrici non sono perfettamente rotonde e con bordi dritti, ma sono a forma di V. Le cicatrici butterate che sono rotonde e ragionevolmente piatte alla base, spesso si retraggono dalla cute adiacente e non si cicatrizzano correttamente. Anche se da un punto di vista tecnico il risultato è soddisfacente, il tessuto rimane comunque cicatriziale. A nostro avviso, se ne potrebbe fare l’uso migliore nelle cicatrici grandi, relativamente rotonde, depresse, che siano troppo grandi per poter usufruire validamente di un trapianto a punteruolo (5 mm e più).; La tecnica dell’innesto a punteruolo
: A meno che la cicatrice non sia molto prominente, sarà meglio contrassegnarla con un colorante, in quanto l’iniezione con l’anestetico locale potrebbe nascondere le cicatrici più piccole. Noi usiamo un anestetico locale con epinefrina nella sede donatrice e in quella ricevente.; Secondo la nostra esperienza, l’anestesia si verifica prima della vasocostrizione massima, per cui è bene aspettare diversi minuti in più prima di iniziare l’intervento. Qualora si eseguano vari innesti sul viso, ricorriamo al blocco nervoso idoneo e ad infiltrazione locale. Si inietta xilocaina nel tessuto sottocutaneo perché è meno dolorosa delle iniezioni dermiche, secondo la nostra esperienza. I punteruoli chirurgici sono disponibili da 1 a 5 mm con incrementi di 0,25 mm, e oltre ; 5 mm con incrementi di 0,5 mm. I punteruoli devono essere taglienti.; Si deve usare un punteruolo sufficientemente grande da consentire di asportare tutta l’epidermide presente nella cicatrice butterata. Se ne rimane, il trapianto non si cicatrizzerà correttamente e formerà una fistola o una cisti. La sede donatrice che preferiamo è la cute postauricolare nella zona non pilifera e, qualora essa non sia sufficiente per i prelievi, ricorriamo alla parte posteriore dell’orecchio. L’innesto che viene prelevato è di norma più grande di 0,5 mm rispetto al punteruolo usato per la sede ricevente; è comunque una regola che varia a seconda dell’individuo, ed è preferibile prelevare alcuni innesti e provarli prima di prelevarne altri. Se l’innesto è di 3-4 mm, spesso il lembo dovrà essere di 1 mm più grande.; Gli innesti prelevati dovrebbero essere abbastanza grandi da riempire il foro ricevente in modo da toccare tutti i margini con sufficiente stabilità, ma non tanto da aver problemi a spingere l’innesto nel foro. Quando il lembo è troppo grande si può successivamente sollevare più di quanto non sia auspicabile. Se è troppo piccolo può retrarsi da un margine e lasciare una fistola o una depressione. Non bisogna piegare eccessivamente l’orecchio tanto da stirare notevolmente la cute della zona postauricolare, in quanto ciò pua produrre un lembo ovale invece che rotondo. Gli innesti vengono collocati in una piastra di Petri in cima a della garza, che viene coperta con una normale soluzione salina fredda, fino al momento di essere trapiantati nella sede ricevente del viso. Quando incidiamo gli innesti dalla sede donatrice, si preleva anche una piccolissima quantità di tessuto sottocutaneo. E questo perché il grasso eventualmente presente tenderà a strisciare lungo il lato dell’innesto e ad estendersi in superficie, provocando un difetto tra i margini cutanei opposti. In presenza di numerose cicatrici, si preferisce completare un lato del viso prima di iniziare l’altro lato.; E’ possibile fissare l’innesto nel foro ricevente metodi. Fino a poco tempo fa utilizzavamo uno Steri-Strip sull’innesto dopo aver applicato un adesivo alla cute adiacente. Ultimamente abbiamo cominciato ad usare una colla tissutale (isobutile cianoacrilato - Ellman International) per mantenere in loco l’innesto. Se un innesto ci preoccupa particolarmente, si potrà usare la colla tissutale e quindi applicarvi sopra uno Steri-Strip.; La colla viene fatta colare sul tessuto in modo da coprire l’innesto e l o 2 mm della cute adiacente.; Il metodo di applicazione consiste nell’immergere nella colla l’asticella ricurva di un applicatore di vetro e quindi lasciarla sgocciolare sull’innesto. Questo sistema di applicazione è decisamente migliore di quello sperimentato in passato, vale a dire applicare la colla direttamente da un tubo o da un contenitore.; Quando si usano gli Steri-Strips, come adesivo impieghiamo il Mastisol (Nerdale Laboratories) per tenerle ferme. Gli Steri-Strips non devono essere sovrapposti, in quanto ciò ne rende più difficile la rimozione. Per i trapianti di 4,5-5 mm si praticano delle suture sopra il trapianto, oppure si applicano un chiodo di acciaio attraverso di esso, o ancora si eseguono delle suture al suo interno. La tecnica dei chiodi di acciaio è analoga a quella riferita (4) per i trapianti di capelli, salvo che i chiodi sono ricoperti a un’estremità o ad ambedue con Steri-Strips. I chiodi d’acciaio utilizzati per il viso non sono efficaci quanto nel caso del cranio, in quanto tendono ad allentarsi a seguito del movimento dei muscoli facciali. Per trapianti superiori ai 5 mm è preferibile ricorrere alle suture, e in genere usiamo 4 suture semplici da 7-0 per ogni trapianto.; Si avverte il paziente di non toccare né lavare le sedi dei trapianti per 4 giorni. E’ nostra intenzione riuscire ad ottenere che la parte superiore del trapianto sia leggermente sollevata rispetto alla cute adiacente. Se si usano Steri-Strips, essi devono essere rimossi dopo 2 o 3 giorni, perché con il caldo tendono a diventare umide sotto la medicazione e quindi possono diventare infette. Dopo 2 o 3 giorni, se vengono usati Steri-Strips, il paziente ritorna e per prima cosa la zona viene bagnata con una soluzione di acqua ossigenata. Si procede quindi alla rimozione dell’adesivo (Detachol Ferndale Laboratories) servendosi di un bastoncino applicatore con la punta d’ovatta. Si inserisce uno strumento chirurgico piatto sotto lo Steri-Strip posto sopra l’innesto e lo si asporta delicatamente con una pinza. L’uso reiterato di abbondanti applicazioni del preparato per rimuovere l’adesivo è molto utile man mano che si procede alla rimozione degli Steri-Strips dal viso. Se è stata usata una colla tissutale, in genere facciamo in modo che il paziente cominci ad applicare compresse di garza calde seguite da una compressa con acqua ossigenata all’incirca al 4° giorno.; In genere nella sede donatrice non suturiamo nessuno dei fori, a meno che questi non siano superiori ai 4 mm. Un vantaggio evidente dell’uso della colla tissutale sta nel fatto che evita la rimozione degli Steri-Strips, che è un procedimento che deve essere eseguito molto attentamente e da una persona esperta. In genere la colla rimane in loco per circa 7 giorni, prima di cominciare a staccarsi. Ciò può produrre un aspetto alquanto più evidente di quello riscontrabile dopo la rimozione degli Steri-Strips.; Si usa sempre un antibiotico orale quale l’ eritromicina (250 mg) per 5 giorni, a meno che il paziente non sia già sottoposto a un trattamento antibiotico per la cura dell’acne. Non siamo certi che ciò sia indispensabile, ma fa parte delle nostre abitudini. Si raccomanda una dieta liquida o cibi molli per i primi giorni (4-5), onde ridurre al minimo i movimenti della cute e dei muscoli dovuti alla masticazione. Si chiede al paziente di applicare compresse di garza calde ad iniziare dal 4° giorno dopo l’intervento (15 min. 3 volte al giorno) fintantoché le croste non si stacchino spontaneamente. Alla fine di ogni applicazione delle compresse di garza si applica una compressa con acqua ossigenata.; In genere il paziente viene controllato una settimana dopo l’intervento per verificare se tutti gli innesti hanno attecchito. Se così non è, di solito si sottopone il paziente a un nuovo trapianto nel giro di 1-2 settimane, anche se a volte abbiamo effettuato un nuovo trapianto il giorno stesso della visita. Prescrivo ai pazienti applicazioni di gel o crema Retin-A onde ridurre il numero dei grani di miglio dopo la dermoabrasione, che in genere sarà eseguita circa 3 settimane dopo il completamento del trapianto. Se sono stati eseguiti molti trapianti si ricorre alla dermoabrasione per livellarli. Se invece ne sono stati eseguiti pochi, si spianano con una dermoabrasione focale ovvero con una leggera elettrocoagulazione dell’innesto e di una zona di cute normale circostante pari a 1-2 mm, dopo aver spianato l’innesto con raschiatura chirurgica della parte sollevata. Subito dopo la dermoabrasione e per varie settimane durante il processo di cicatrizzazione le sedi degli innesti risultano spesso visibili. Una volta completata la cicatrizzazione, esse non sono quasi mai individuabili.; Tra le complicanze riscontrate vi sono il mancato attecchimento, un solco infossato alla giunzione con la cute normale, un innesto infossato e una reazione cicatriziale ipertrofica. Quando si eseguono numerosi trapianti, può succedere spesso di doverne ripetere alcuni che non attecchiscono a causa di un eccessivo sanguinamento, o dell’assenza di sanguinamento per la cicatrizzazione della ferita, o di un trauma alla lesione. Si risolve questo problema con un nuovo trapianto, per il quale occorre in genere un innesto leggermente più grande. Abbiamo dovuto reinnestare un singolo trapianto fino a tre volte. In genere fissiamo i trapianti ripetuti associando la colla tissutale agli Steri-Strips o suturando per cercare di calmare il timore del paziente che l’innesto possa non attecchire di nuovo. Se un innesto è interamente o parzialmente infossato, probabilmente è meglio ripeterlo, ma un’alternativa consiste nel sollevare la zona con un impianto Zyderm. Se l’innesto è troppo piccolo o subisce un trauma e si stacca dalla cute adiacente può crearsi un solco infossato. In tal caso si ripete un innesto nella parte interessata.; Le zone in cui il ricorso alla tecnica dell’innesto a punteruolo è problematico sono quella della barba negli uomini e le aree di lato agli angoli della bocca. In quest’ultima zona è stato particolarmente difficile ottenere buoni innesti, e non tentiamo il trapianto a meno che la cicatrice non sia notevole. Si ritiene che il problema sia dovuto al sensibile movimento della cute in queste sedi quando si parla o si muovono in altro modo i muscoli facciali. Nella zona della barba l’escissione iniziale con il punteruolo deve essere parallela ai peli, onde evitare la complicazione di peli incarniti o cresciuti sotto pelle.; RIFERIMENTI
: 1. Johnson WC: Treatment of pitted scars: Punch transplant techniques. J Dermatol Surg Oncol 12:260 (March), 1986.; 2. Solotoff SA: Treatment for pitted acne scarring: Postauricular punch grafts followed by dermabrasion. J Dermatol Surg Oncol 12(10):1079 (October), 1986.; 3. Orentreich N, Durr NP: Rehabilitation of acne scarring. Dermatol Clin 1(3):405, 1983.; 4. Johnson WC, Backer GK: Use of steel pins in hair transplantation. J Dermatol Surg Oncol 3(2):220, 1977.; IPPOCRATEIOS; Mensile di medicina e chirurgia; Editrice SOPI - Roma; e-mail: ippocrateios@sopi.it