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1991

G. PONTI* P. SERAFINI G. MELA** S. FAMILIARI

* AIUTO DIVISIONE DI CHIRURGIA MAXILLO - FACCIALE OSPEDALE "S.CAMILLO" U.S.L. RM/1O

**OSPEDALE CIVILE DI SASSARI DIVISIONE DI ORTOPEDIA - PRIMARIO: PROF. F. SOTGIU

 

Definizione e classificazione degli innesti cutanei

 

RIASSUNTO

Gli A., sulla base di numerosi studi di altri illustri Autori, indicano una classificazione degli innesti cutanei su base anatomo - funzionale. Tale ricerca presenta un semplice carattere compilativo, pur cercando di fare chiarezza in una materia così importante e per molti versi confusa.

SUMMARY

The A., on the basis of many articles of other famous Authors, suggest a cutaneous graft classification, based on an anatomic-functional aspetcs. This research has just a summarizing character, even if the Authors try to make clearness in such an important and confused subject.

 

Esiste una notevole confusione sulla classificazione e la definizione di elementi importanti quali gli innesti, le plastiche ed i lembi.

Molti autori parlando di trapianti cutanei considerano due grandi gruppi: innesti e lembi.

Per loro il termine innesto implica il trapianto di una parte di pelle di misura e spessore variabile che, separata totalmente dalla sua sede abituale, deve completamente nutrirsi a spese del nuovo letto, diversamente dal lembo che conserva un collegamento vascolare con il sito di origine. May sottolinea questo approcccio.

Per contro, altri autori (Kirschner, ecc ) intendono come lembo di pelle tutta la parte , sia che si tratti di lembi aperti o chiusi (tubolari), che di innesti fini di Thiersch o Reverdin Non mancano nemmeno autori che utilizzano il termine "innesti locali" per indicare semplici plastiche cutanee ravvicinate (per scivolamento, lembi rotatori, ecc )

Come si può notare le differenze sono notevoli e provocano una grande confusione terminologica e di idee, quando basta definire alcuni concetti base Secondo noi la definizione di innesto cutaneo comprende, in effetti, tutto il trapianto di pelle che, in definitiva, deve vivere interamente del nuovo letto, cosa che non impedisce in alcuni casi che la disconnessione vascolare con la regione donatrice abbia luogo in modo meno brusco e progressivo affinchè il nuovo letto garantisca da sè la vitalità del trapianto realizzato E'proprio questa la differenza tra innesto libero e peduncolato, e su questo basiamo la divisione tra innesti immediati (o liberi) e mediati (o peduncolati)

Del resto il termine lembo non è assolutamente paragonabile all'innesto, poichè mentre questo è qualcosa di concreto e definito (con personalità e carattere propri), il lembo (nel migliore dei casi) non è che una tecnica che serve appunto a realizzare plastiche locali tramite lembi vicini, innesti peduncolati o lembi a distanza.

L'innesto cutaneo e il trapianto di pelle che deve vivere totalmente a spese del nuovo letto. Sarà un innesto libero (o immediato) quando il distacco nutritivo è brusco poichè il trapianto avviene in un unico tempo operatorio, mentre si parlerà di innesto peduncolato (o mediato) quando il trapianto ha luogo tramite lembi che ne conservano temporaneamente l'irrigazione a mezzo del peduncolo che li unisce alla regione di provenienza fino a quando non viene assicurata la alimentazione dell'innesto a spese del nuovo letto

Gli innesti possono essere di origine animale od umana. I primi, detti zooinnesti o eteroinnesti, sono usati fin dagli albori della chirurgia (Hunter ne parla come di "un fatto corrente e noto"): non trova un supporto scientifico e il risultato dei lavori sperimentali è assolutamente insoddisfacente e pertanto essi non comportano nessuna utilità pratica.

Gli innesti di origine umana possono essere prelevati dalla stessa persona ed in tal caso si tratta di autoinnesti, oppure da un parente o da una qualsiasi altra persona, ed in questo caso si tratta di omoinnesti o isoinnesti. Questi ultimi, molto in voga in passato, hanno perso la loro utilità alla luce degli studi scientifici; oggi sono relegati ad un ruolo secondario anche se presentano indicazioni precise. Sono quindi gli autoinnesti i veri innesti, in quanto offrono una elevata utilita clinico-terapeutica.

 

CLASSIFICAZIONE

Tralasciando ad altra occasione il capitolo delle plastiche locali (e le loro numerose varianti), parleremo delle plastiche a distanza o innesti. Come abbiamo già detto gli innesti cutanei si dividono in innesti liberi (o immediati) e peduncolati (o mediati) a seconda del più o meno brusco distacco vascolare dalla zona donatrice (in una sola seduta operatoria o con vari interventi, per iniziare la nutrizione del trapianto a spese del nuovo letto).

 

INNESTI LIBERI

Da quando Reverdin presentò il suo lavoro nel 1869, relativo al metodo di trapianto libero di piccoli pezzi di epidermide (anche se una relazione successiva afferma che il titolo non corrisponde esattamente alla realtà poiche in misura maggiore o minore comprende sempre piccole parti del derma papillare), il numero di classificazioni e di nomi proposti sono stati molteplici, per cui risulta impossibile elencare tutta la terminologia (a volte anche contraddittoria) adottata dagli autori delle varie scuole e paesi. Da un punto di vista strettamente anatomico sarebbe facile distinguere gli innesti in epidermici, dermoepidermici, dermici e di pelle totale, a seconda dello spessore; ma se consideriamo che i primi (epidermici) in pratica non esistono (è impossibile ottenerli, eccetto nella regione plantare, come dimostrato da J.S.Davis con sezioni in serie di pelle) e che negli epidermici esiste un problema di distinzione per via della diversità dei piani che possono essere tagliati e delle denominazioni proposte dai vari autori, proponiamo di adottare semplicemente la classificazione anatomica . A dimostrazione di ciò citiamo alcuni esempi tratti dalle classificazioni più note: gli innesti di Thiersch (i dermoepidermici più sottili) sono detti innesti "split" (Harkins), innesti di sezione fine (Blair e Brown), innesti epidermici (Barsty), innesti fini estratti con rasoio (Gillies), innesti superficia1i di Ollier-Thiersch (Sanchez Arbide), ecc.; gli innesti dermoepidermici di spessore intermedio sono detti innesti 'split' (Blair e Brown), innesto split grosso (Harkins), innesti grossi prelevati con rasoio (Gillies), innesti di Ollier-Thiersch profondi (Sanchez Arbide), innesti intermedi superficiali (Padgett), ecc; gli innesti dermoepidermici grossi sono detti innesti calibrati (Harkins), innesti intermedi profondi (Padget), innesto grosso "split" (Blair e Brown), ecc. Inoltre, mentre Kirschner ritiene che l'innesto classico di Reverdin comprenda tutti gli strati della pelle, la maggioranza degli autori usano il nome di Reverdin per i piccoli innesti dermoepidermici superficiali e non mancano coloro i quali distinguono due tipi (superficiale e profondo) di innesto di Reverdin (Sanchez Arbide).

I. INNESTI A ISOLA

Detti anche a "piccole isole" o "pizzicati"; comprendono due tipi diversi:

a) Reverdin o superficiale, che comprende l'epidermide e gli strati più superficiali del derma papillare

b) Davis o profondo, descritto da S.J.Davis nel 1914, comprendente la totalità degli strati cutanei (epidermide, derma papillare, corion ed ipoderma) a forma di cono invertito.

Tra le varianti degli innesti a isola possiamo considerare i cosiddetti innesti "germogliati" di Wagenstein, che a dire il vero non sono altro che innesti del tipo Reverdin posti in maniera profonda nel tessuto di granulazione.

II. INNESTI LAMINARI

Corrispondono, come abbiamo detto, agli innesti 'split' di fonte americana, e comprendono tutti gli innesti dermoepidermici larghi indipendentemente dallo spessore, ma non raggiungono tutti gli strati della pelle. Esistono tre tipi di innesti laminari:

a) Thiersch (o sottile), descritto nel 1874, che equivale per i laminari alll'innesto a isola di Reverdin, raggiungendo al massimo un terzo della pelle totale (da 0.2 a 0.25 millimetri); contiene l'epidermide e parte del derma papillare.

b) Blair-Brow (di spessore intermedio), descritto dagli autori nel 1929; comprende circa 1a metà de1lo spessore della pelle (viene tag1iato tra 1/3 ed i 2/3 della sezione totale della pelle), 1a cui grandezza varia da 0.3 a 0.4 millimetri. E'il più usato per il trattamento plastico precoce delle ustioni profonde.

c) Padgett (o grosso), soggetto a tecniche precise specificate dall'autore nel 1939 (innesti calibrati di Harkins), altrimenti detto "innesto trequarti" poichè comprende oltre i 2/3 del1a sezione della pelle; viene tagliato a circa 0.5-0.6 millimetri e comprende l'epidermide, il derma papillare e gran parte del corion o derma profondo.

Gli innesti di "impianto" di Braun e gli innesti a"timbro" di Goode-Gabarrò sono delle varianti tecniche per l'applicazione di uno o dell'altro tipo di innesti laminari citati.

III. INNESTI Dl PELLE TOTALE

Sono costituiti dalla totalità degli strati della pelle. Utilizzati da Wolfe nel 1875 per ricostruire la palpebra inferiore, furono introdotti e descritti nei dettagli da Fedor Krause nel 1893. Anche se il successo dell'applicazione è legato a molte attenzioni, più che per gli altri tipi di innesti, i risultati estetici e funzionali sono molto superiori a quelli di qualunque altro tipo di innesto libero di pelle (poichè 1a morfologia e fisiologia sono esattamente uguali a quelle della pelle normale). Gli inntsti di Doug!as o a "setaccio" e quelli a " tunnel" o di Keller sono innesti di Wolfer-Krause, con leggere varianti tecniche.

IV. INNESTI DERMICI

Introdotti da Loewe nel 1913 per il trattamento delle ernie, e rinforzare la parete addominale, hanno trovato molteplici indicazioni nella pratica chirurgica per la riparazione dei tendini, delle meningi, dei legamenti, ecc. e specialmente come materiale autogeno di sutura. Cannady lo ritiene il materiale autoplastico di elezione, superiore anche alla fascia lata. In chirurgia plastica attualmente predominano due applicazioni degli innesti dermici:

a) come materiale di riempimento per la correzione di difetti cranio-facciali (Eitner, 1920).

b) Per la riparazione di perdite cutanee esattamente come gli innesti dermoepidermici, tramite il processo di laminazione (tecnica di Zintel) di un innesto laminare grosso tipo Padgett, preventivamente ottenuto con il dermatomo; in questo modo lo si può dividere completamente tramite la sua sezione, in modo da raddoppiare la superficie dell'innesto ottenuto. L'innesto dermico ottenuto in tal modo e adatto a coprire superfici cruente e svolge alla perfezione il suo compito di riparazione della cute come qualsiasi altro innesto laminare. Questa applicazione degli innesti dermici è molto utile per ustioni estese dove le zone donatrici sono insufficienti. Si aprono perciò nuove possibilità grazie agli "innesti laminati", nome che oltre ad indicarne la provenienza li distingue chiaramente dagli innesti laminari (dermoepidermici) evitando possibili confusioni di interpretazione e nomenclatura.

 

INNESTI PEDUNCOLATI O MEDIATI

Comprendono tutti quegli innesti o trapianti cutanei in cui si mantengono varie connessioni temporali con la zona donatrice, fino ad accertare il nutrimento del trapianto a spese del nuovo letto. Gli innesti mediati o peduncoati possono essere praticati: in modo diretto, in cui il lembo dissezionato si applica direttamente sulla zona da riparare, ed in modo indiretto, in cui il trapianto ha luogo tramite una zona o regione intermedia (ospite provvisorio). Sia negli innesti mediati diretti che indiretti, i lembi possono essere preparati in forma chiusa o aperta, a seconda che siano isolati o meno dalla parte esterna del lato cruento. La "chiusura" di un lembo può seguire tre procedimenti:

a) il classico procedimento dei lembi tubolari di Gillies-Filatov, ormai noto.

b) Coprendo la superficie cruenta dell'arco del lembo tramite applicazione di un innesto laminare

c) tramite giustapposizione di un altro lembo peduncolato analogo, ma di base opposta, prelevato dalla zona ricevente od intermedia a seconda che si tratti di un innesto peduncolato diretto o indiretto.

 

INNESTI PEDUNCOLATI DIRETTI.

Sono quelli in cui il trapianto si effettua direttamente dalla regione donatrice a quella che si intende rlparare. Distinguiamo:

a) innesti con lembo vicino, prelevati da regioni adiacenti o prossime al difetto in questione. Si usano prevalentemente per la riparazione delle perdite di sostanza craniofacciale; possono essere lembi a base unica (un esempio classico è il metodo indiano di ricostruzione nasale basato su un lembo frontale) o lembi a doppio peduncolo, quali il cosiddetto lembo "a elmo", utilizzati essenzialmente per riparare le zone pelose del mento a spese del cuoio capelluto.

b) innesti per lembo diretto a distanza, in cui il trapianto si effettua tra regioni anatomicamente distanti tra loro ma che possono essere avvicinate e mantenute in questa ultima posizione (tramite un'ingessatura, ecc.) per il tempo necessario a far attecchire il lembo nel nuovo letto; questi tipi di lembi diretti a distanza comprendono i cosiddetti lembi a gambe e braccia incrociate ("cross arm flaps" e "cross leg flaps" secondo gli americani), usati per riparare gli arti inferiori e superiori.

 

INNESTI PEDUNCOLATI INDIRETTI

Si effettuano tramite una zona intermedia od ospite "provvisorio" vale la pena di citare i lembi "a larva" o a "salti successivi" di lembi "emigranti" di Hahn) in cui l'avvicinamento al difetto da coprire avviene a salti, sezionando alternativamente uno dei peduncoli del ponte che forma il lembo tubolare reimpiantandolo ogni volta più vicino al suo letto definitivo.

Ricordiamo ancora, tra gli innesti peduncolati indiretti, i lembi trasportati (con portatore intermedio di Schrody), In cul il trapianto si effettua a spese di una zona ospite. Il lembo trasportato può essere a forma di tubo, usando in genere il polso come zona intermedia, o a forma di lembo ampio trasportato (il "closed carried flap" americano) con giustapposizione di due lembi peduncolati a base molto ampia nell'addome e nell'avambraccio. Il lembo addominale sarà definitivamente collocato nella zona da riparare, mentre quello dell'avambracclo (che è servito come base nutritiva provvisoria all'altro) sarà riportato nel letto originale.

 

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IPPOCRATEIOS

Mensile di medicina e chirurgia

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