Clinica di chirurgia plastica
e ricostruttiva. Università politecnica delle Marche.
Prof.Bertani A.
Introduzione
Le labbra
nella morfologia del viso, hanno un’ importanza fondamentale,
non soltanto come elementi anatomici, che concorrono alla
caratterizzazione della fisionomia della persona, ma soprattutto
per le importanti funzioni che esse assolvono nella assunzione dei
cibi e nella fonazione, con particolare riferimento alla pronuncia
delle consonanti labiali e elle mute oltre a quelle delle vocali.
Dai
mutevoli atteggiamenti che possono assumere per il loro complesso
gioco muscolare, esprimono inoltre alcuni stati d’animo
attraverso il sorriso, il cruccio, il pianto, ecc.
È
comprensibile quindi, come qualsiasi mutazione di esse possa
alterare tante importanti funzioni vitali in modo tale da
condizionare l’ equilibrio psichico del soggetto.
Fin dai
tempi antichi, si è cercato di avviare alle mutilazioni
delle labbra, ma soltanto dal secolo scorso si sono affermate e
codificate delle metodiche, alcune elle quali ancora oggi in
uso,come ad esempio le tecniche di Bernard- Van Burrow, di
Diffenbach e di Estlander.
Vi
è comunque una continua ricerca di nuove e più
soddisfacenti tecniche chirurgiche ricostruttive che ci permettono
di recuperare non solo il lato funzionale ma anche quello
estetico.
Eziopatogenesi
Le lesioni
epitelioma tose del labbro inferiore possono aver origine da zone
del labbro apparentemente integre, ma spesso, i carcinomi e
specialmente quelli spinocellulari, sono preceduti da lesioni
leucoplasti che. Questa lesione pare sia favorita nella sua
insorgenza da vari fattori: fisici &endash; chimici &endash;
traumatici.
L’
agente fisico più frequentemente chiamato in causa è
costituito dalle radiazioni attiniche.
La
prolungata esposizione al sole dei contadini e dei marinai, ad
esempio, può determinare estese leucoplsie sulle labbra da
cui poi possono insorgere lesioni neoplastiche.
Anche il
calore ella sigaretta o della pipa tenuta a lungo tra le labbra,
pare possa determinare negli anni una atrofia della mucosa del
prolabio, che può degenerare anch’ essa in lesione
neoplastica.
Anche la
scarsa igiene orale può determinare prolungati stati
infiammatori delle mucose sfocianti, a volte, in leucoplasie.
Infatti,
si osserva di frequente nei portatori di epitelioma del labbro una
pessima condizione del sistema gnatodontico, con vari denti
cariati coperto da spesso tartaro che infiamma e traumatizza
continuamente le mucose della cavità e delle labbra.
Non
ultimi, sono da menzionare le protesi malfatte, che possono
costituire una spina irritativa continua per le mucose, con le
precedenti conseguenze descritte.
Frequenza
Ambedue le
labbra possono essere colpite da lesioni neoplastiche, ma tutte le
statistiche sono concordi nell’ affermare che il labbro
inferiore viene colpito da lesioni neoplastiche di frequenza di
gran lunga maggiore rispetto al labbro superiore, siamo infatti su
una percentuale del 70% positiva per il labbro inferiore.
Nell’
ambito del labbro stesso, la sede preferita è il prolabio,
memo frequente è localizzazione epitelioma tosa alla
commissura; sono state anche osservate localizzazioni multiple,
contemporaneamente presenti in più parti del labbro-
Statisticamente
si è arrivati a queste conclusioni: il sesso
prevalentemente colpito è quello maschile; a questa regola
esiste una curiosa eccezione, rappresentati dai paesi scandinavi
dove gli epiteliomi delle labbra e di tutta la cavità orale
in genere, colpiscono maggiormente il sesso femminile.
Si
è pensato di individuare la causa di questo fenomeno
nell’ anemia sideropenia, di cui molte donne sono affette nei
paesi nordici.
Questo
tipo di anemia si accompagna infatti ad una notevolissima
distrofia di tutte le mucose con immaginabili conseguenze.
Per quanto
riguarda l’ età, la fascia più colpita è
quella delle persone oltre i 40 anni.
La razza
più predisposta alla malattia è quella bianca e,
comunque la razza meno colpita è quella negra, forse per la
protezione fornita, nei confronti delle radiazioni attiniche,
dalla presenza della melanina nello strato malpighiano dell’
epidermide.
La
localizzazione neoplastica sul labbro inferiore incide sulla sua
malignità; si è visto infatti che le neoplasie della
commissura e del versante mucoso del labbro, presentano una
maggior malignità ed un andamento più tumultuoso dei
tumori, che dal prolabio si accrescono verso la cute.
Questo
fatto si può attribuire a due fattori: la maggior ricchezza
vascolare della mucosa rispetto alla cute, e la facilità
con cui le neoplasie della parte interna della cavità orale
raggiungono le catene dei linfonodi profondi- la frequenza delle
metastasi è valutabile attorno al 20% ed è maggiore
per le forme infiltranti che per quelle vegetanti.
Anatomia
patologica
Sebbene il
punto focale di questo argomento sia la tecnica ricostruttiva nel
labbro inferiore, non ci si può esimere da un cenno di
descrizione della lesione neoplastica.
Le
neoplasie che colpiscono con maggior frequenza il labbro inferiore
sono del tipo epiteliale e con buona prevalenza di carcinomi
spinocellulari.
Macroscopicamente
le forme anatomo-patologiche sono:
Le due
forme, piana ed infiltrante, evolvono in una forma
ulcero-infiltrante o deostruente, con maggior tendenza all’
invasività ed alla metastatizzazione della forma vegetante
che in genere, ha un andamento più lento con una diffusione
più superficiale e minor tendenza alla metastatizzazione.
I
carcinomi spinocellulari del labbro inferiore possono
prendere origine su porzioni di labbro apparentemente normali, ma
spesso sono preceduti nella loro insorgenza da lesioni che, per la
loro caratteristica evolutiva, vengono definite lesioni
precancerose, la più frequente delle quali è la
leucoplachia.
Le
leucoplachie sono infatti manifestazioni a sede mucosa di aspetto
biancastro, che si presentano in modo diverso a seconda della fase
evolutiva. Nel cavo orale, ove sono più frequenti, possono
interessare la mucosa della guancia e la mucosa delle labbra in
prossimità della commissura; vanno da un aspetto
puntiforme, biancastro a superficie liscia con mucosa atrofica, ad
espressioni sopraelevate, biancastre a volte con aspetto
verrucoso, che negli stadi più avanzati vengono percorse da
erosioni ed ulcerazioni.
Diagnosi
La
diagnosi di neoplasia del labbro inferiore quasi sempre è
clinica, che si fa in base all’ anamnesi, all’
osservazione e alla palpazione, mentre quella istologica avviene
solo tramite prelievo od exeresi completa della neoplasia.
Anamnesticamente
si riscontra che il paziente, di solito persona dedita al fumo o
per molto tempo esposta al sole per motivi professionali e sempre
dotata di scarsa igiene orale, ha notato da alcuni mesi un rilievo
oppure una irregolarità sul margine mucoso o su quello
cutaneo del labbro, talora pruriginoso a volte manifestatosi come
piccola ulcerazione guarita spontaneamente, ma poi recidivata
nella stessa sede, quasi mai dolente e facilmente emorragica.
L’
insorgenza di queste neoformazioni si è verificata sul
labbro apparentemente normale oppure in corrispondenza di una
leucoplachia già presente anche da anni.
Le
dimensioni delle neoplasie labiali possono variare da meno di 5 mm
nelle fasi iniziali, sino ad interessare tutto il labbro ed ad
invadere anche le strutture scheletriche.
Gli
epiteliomi che giungono al chirurgo plastico, solitamente hanno
già raggiunto l’ estensione di oltre un centimetro,
dopo essere stati trattati con temporanei successi, mediante
l’ uso di medicamenti locali o applicazioni fisioterapiche
insufficienti; è opportuno ricordare infatti che i
trattamenti RX- terapici eseguiti con perizia e riguardanti
lesioni non eccessivamente estese, portano ad una percentuale di
guarigione analoga a quella ottenuta con il trattamento
chirurgico.
La
lesione, alcuni mesi dopo la sua comparsa, appare come ulcerazione
vegetante oppure crateri forme a fondo arrossato, a margini
rilevati che alla palpazione sono duri, contornati da un alone
infiammatorio.
Quando la
lesione si presente di dimensioni non eccessive, e permette quindi
una buona ricostruzione chirurgica, è preferibile eseguire
immediatamente l’ esportazione completa della lesione con
immediata ricostruzione, senza sottoporre il paziente al prelievo
bioptico. Quando invece la lesione presenta dimensioni tali da
richiedere, se maligna, un esteso atto demolitivo, si può
ricorrere alla biopsia della lesione per essere certi di demolire
il paziente non più del necessario.
È
opportuno eseguire una palpazione accurata dei linfonodi tributari
della regione interessata e di quelli contro laterali.
A questo
proposito si è del parere che la linfonodectomia debba
essere eseguita solo nei casi di N differente da zero e che per
criteri di radicalità debba essere estesa a tutta la
regione cervicale.
Nei casi
N0 si preferisce soprassedere allo svuotamento
linfonodale, ma intensificare i controlli a breve termine.
Terapia
Il primo
impegno per il chirurgo è quello di calcolare l’
ampiezza e la profondità della lesione e quindi dell’
escissione.
L’epitelioma
del labbro, soprattutto nella forma infiltrante, pur essendo una
neoplasia della cute, invade con facilità il tessuto
muscolare al quale è anatomicamente aderente e da
ciò deriva la necessità di comprenderlo nell’
escissione.
Devono
prelevare obbligatoriamente criteri oncologici di
radicalità miranti alla massima garanzia di eliminazione
dei tessuti neoplastici. La quantità ti tessuto,
presumibilmente sano, che deve essere eliminata perifericamente
alla neoplasia, deve superare i 5 mm.
Un
programma ripartivo di massima viene deciso preoperatoriomente per
avere una visione più completa ed anche per poter informare
il paziente del tipo di mutilazione necessaria ed a quale
risultati potrà ricondurre l’ opera di ricostruzione e
secondo quale metodica.
La
possibilità e le tecniche ricostruttive sono molteplici, e
la scelta ed applicazione dipenderà da vari fattori che
sarà necessario prendere in considerazione: l’
entità della ricostruzione, la quantità e la sede
dei tessuti a disposizione per la ricostruzione, nonché la
loro qualità. Anche l’età ed il sesso del
paziente dovranno essere valutati.
La
riparazione ideale è quella che si completa in un unico
tempo ricostruttivo e ciò è possibile per danni
parziali del labbro.
Purtroppo
però, in casi di ampi demolizioni, la ricostruzione deve
essere programmata in più tempi che prevedono il
modellamento, a distanza di settimane, dei tessuti autologhi
trapiantati da regioni adiacenti alla lesione.
Possiamo
quindi distinguere i due gruppi fondamentali di tecniche
ricostruttive:
Quelle che permettono la ricostruzione
della parete del labbro inferiore in tutti i suoi elementi
anatomici, come accade nei casi di costruzione per avvicinamento
dei margini, lembi di scorrimento, rotazione dei lembi a tutto
spessore dal labbro superiore;
Quelle che
ci consentono una ricostruzione della parete del labbro senza il
ripristino anatomico delle componenti muscolari e mucosa come nei
casi di utilizzazione di lembi cutanei di trasposizione e di lembi
cutanei prelevati a distanza.
Notevole
importanza nella scelta tra questi due gruppi di tecniche riveste
la dimensione della neoplasia, il suo grado di d’
infiltrazione, soprattutto a livello mucoso, e lo stato dei
tessuti circostanti.
Le
tecniche chirurgiche ricostruttive, pur essendo numerose,
sirifanno tutte ai canoni classici della chirurgia plastica,
utilizzando lembi di scorrimento, di rotazione, di trasposizione o
lembi a distanza. Le possibilità riparative del labbro
varieranno a seconda della demolizione eseguita.
Tecnica
di ricostruzione per avvicinamento dei margini
Di largo
impiego consiste, dopo l’ escissione a cuneo della neoplasia,
nella successiva sutura diretta dei margini cruenti.
Essa
costringere il chirurgo ad una demolizione limitata e, per avere
un esito senza retrazione ed infossatura della rima, richiede
l’ esecuzione di una sutura a lembi alternati. La funzione
residua non è sempre perfetta in quanto i monconi
dell’ orbicolare eserciteranno una tensione più forte
nella porzione più interna ai confini della rima, che non
nelle fasce esterne. Questa tecnica dovrebbe essere limitata a
quei casi in cui le dimensioni della neoplasia non superano 1/3
della lunghezza del labbro e la neoplasia stessa non
s’infiltra verso il versante mucoso.
Tecnica
di scorrimento di lembi di vicinanza
Per
ovviare ai possibili inconvenienti, in lesioni interessanti anche
metà del labbro, purchè situate in posizione mediana
o paramediana, si può utilizzare la tecnica di scorrimento
di lembi di vicinanza. Essa consiste nell’ affrontare due
lembi mucoso- cutanei a scorrimento orizzontale, con peduncolo
laterale, secondo lo schema dei così detti lembi a gradino,
descritto e valutato da Johanson nel 1974 e direttamente derivato
dallo schema dei lembi di scorrimento bilaterali, scolpiti a tutto
spessore e fatti avanzare medialmente secondo una linea arciforme;
trattasi pertanto di una variante della tecnica di Bernard e van
Burow (caratterizzata dalla escissione di due triangoli a tutto
spessore del labbro superiore per meglio permettere lo scorrimento
mediale dei lembi inferiori).
Innanzitutto
l’ impiego di questa tecnica comporta la demolizione di un
rettangolo di labbro a tutto spessore, largo tanto da comprendere
la neoplasia e alto da raggiungere la piega della bozza mentoniera
sulla cute ed il fornice labiale sulla parete mucosa.
Per
ottenere i lembi a peduncolo laterale, si incide la mucosa,
prolungando su due lati la linea praticata al fornice per l’
escissione: analogamente il piano cutaneo viene inciso
orizzontalmente sino in corrispondenza delle commessure, dopo di
che la linea di taglio procede alternamente in senso verticale ed
orizzontale in modo da determinare, lungo il solco della bozza
mentoniera, dei quadrati di compensazione di 6-7 mm. Di lato, che
verranno rimossi in numero da 2 a 4 dipendentemente dalla tensione
del labbro inferiore.
I due
ritagli estremi potranno essere triangolari anziché
quadrati. I due lembi così scolpiti vengono fatti avanzare
in direzione latero- mediale a colmare la perdita di labbro e qui
affrontati a singoli strati senza alcuna difficoltà o
tensione.
Nella
parte centrale del labbro e del margine mucoso corrispondente alla
rima, si cercherà di eseguire la sutura lungo una linea non
retta ma arciforme avendo cura, quando essa non cada nella linea
mediana, di rivolgere la sua convessità verso al commissura
più vicina. La guarigione sarà completa in 10 gg.
senza alcuna tensione ne’ limitazione funzionale, ne’
deformità estetiche. Infatti, l’ azione del muscolo
orbicolare affrontato si eserciterà parallelamente al
labbro ed in modo uniforme su tutta la linea di sutura senza
provocare irregolarità della rima labiale.
Possiamo
classificare tra gli interventi di ricostruzione per scorrimento,
anche la tecnica di Dieffenbach che consiste nella rotazione mono
o bilaterale di un lembo comprendente parte della regione geniena
a tutto spessore, della regione mentoniera e sottomentoniera.
Tale
lembo, che sfrutta la vascolarizzazione fornita dai rami della
carotide esterna, si utilizza per ricostruire il labbro inferiore
nella sua totalità o per lo meno per i della sua larghezza,
escisso contemporaneamente, e parte della regione mentoniera.
Sfruttando
le incisione necessarie per scolpire questo lembo, potremo
facilmente accedere alla loggia sottomandibolare ed ai linfonodi
sopraioidei che quindi potremo asportare, se sarà
necessario in un unico tempo operatorio.
Il labbro
così ricostruito è anatomicamente molto diverso dal
labbro normale, non essendovi più traccia nella sua parete
degli strati muscolari tipici del labbro.
Gli scarsi
risultati estetici e funzionali limitano l’ impiego di questo
lembo a rarissimi casi.
Tecnica di
rotazione di lembi a tutto spessore dal labbro superiore
Questa
tecnica ricostruttiva consiste nell’ utilizzo, per la
ricostruzione di porzione di labbro inferiore, di lembi a tutto
spessore scolpiti nel labbro inferiore e fatti ruotere a riempire
il difetto sottostante mantenendoli peduncolati all’ arteria
labiale.
Dopo un
periodo di 3 settimane e dopo essersi accertati della buana
vitalità del lembo, si recide il peduncolo nutritizio e si
modella il labbro così ricostruito. Tale tecnica, ideata da
Estlander, può essere utilizzata per la riparazione del
labbro in ogni sua porzione, sia centrale che commissurale e
per difetti che arrivino ai 2/3 della sua lunghezza, anche perche
possiamo ruotare due lembi contemporaneamente.
Usiamo
questa tecnica quasi esclusivamente per difetti commissurali in
quanto è proprio in questi casi che otteniamo i risultati
migliori ed in un solo intervento chirurgico.
Questa
tecnica è stata ripresa e modificata da Abbà che ha
utilizzato specularmente lo stesso tipo di lembo peduncolato per
la ricostruzione di porzioni di labbro superiore.
In questi
casi il lembo viene scolpito nel labbro inferiore.
Quando il
difetto interessa la porzione centrale della commissura con
interessamento della mucosa vestibolare corrispondente, allora
potremo ruotare il lembo sia dal labbro superiore che da quello
inferiore. Solo in rare occasioni, a questo intervento, ha fatto
seguito una microstomia. Se tale inconveniente è modico e
non limita le normali funzioni del labbro, allora è
preferibile non intervenire al fine di mantenere integre le fibre
circolari dell’ orbicolare così ricostruite. Se al
contrario la microstomia creasse dei problemi, si staccherà
il lembo dal suo peduncolo e si aprirà maggiormente la
commissura in modo da renderla simmetrica rispetto a quella
contro-laterale.
La
semplicitàe la rapidità di esecuzione di questi
interventi, anche in anestesia locale, l’ affronta mento di
elementi anatomici analoghi, la certa guarigione per prima
intenzione della ferita dovuta ad un’ ottimale
vascolarizzazione, danno risultati talmente positivi da far
preferire proprio in questi casi la chirurgia ad altre terapie.
Tecnica
di ricostruzione mediante lembi di trasposizione
Con questa
tecnica ricostruttiva si attua un vero e proprio dislocamento dei
lembi della regione donatrice alla zona del difetto. Vengono
normalmente utilizzati dei lembi scolpiti nel solco naso- genieno
con peduncolo inferiore ed apice superiore.
La
superficie di tali lembi è normalmente glabra ed adatta
quindi a ricostruire la parte interna del labbro ed del vermiglio.
I due
lembi naso- genieni, dopo essere stati scolpiti, vengono ruotati
medialmente; uno formerà la parete cutanea esterna, mentre
l’ altro, oltre che medialmente, verrà ruotato su se
stesso per ricostruire la parete vestibolare o fodera del labbro.
Avremo, in
questi casi, una ricostruzione del labbro priva delle fibre del
muscolo orbicolare e formato solamente dallo strato cutaneo e
sottocutaneo della porzione di guancia che avremo scolpito.
Questa
tecnica operatoria, che lascia integro il labbro superiore, si
può utilizzare in tutti i casi in cui sia stato necessario
eseguire una demolizione totale del albbro insieme al fornice
gengivale. Nei casi in cui la demolizione è meno ampia, con
la conservazione di circa la metà del labbro, potremo
eseguire la ricostruzione utilizzando la rotazione di un unico
lembo monolaterale che, scolpito anch’ esso nel solco naso-
genieno e ripiegato medialmente e su se stesso, ci fornirà
contemporaneamente sia la fodera che la parete esterna del labbro.
I vantaggi di questa tecnica sono rappresentati da due fattori: la
possibilità di una ricostruzione totale del labbro
inferiore senza danno del labbro superiore con la contemporanea
ricostruzione della parete interna del labbro utilizzando un lembo
di cute glabra ed il limitato danno estetico della regione
donatrice, in quanto le linee di sutura vengono a decorrere nei
solchi naso- genieni, parallele quindi alle lenee di tensione
cutanee. Gli svantaggi possono essere rappresentati dal fatto che
il neo labbro, inizialmente poco elastico, può causare
difficoltà sia nell’ alimentazione che nella pronuncia
di certe consonanti. Normalmente, questi disagi diminuiscono con
il passare del tempo e possono essere eliminati con modellamenti
successivi.
Questa
tecnica richiede due tempi operatoti il primo tepo consiste nella
rotzione dei lembi naso- genieni, come si è precedentemente
descritto, il secondo tempo consiste invece nel modellamento dei
peduncoli dei lembi ruotati.
Tecnica
di ricostruzione mediante lembi prelevati a distanza
Ci sono
casi in cui è impossibile utilizzare, per la ricostruzione
del labbro inferiore, lembi di vicinanza come avviene nelle
tecniche ricostruttive per scorrimento o trasposizione. I motivi
di impossibilità di utilizzo di questi lembi sono vari:
esiti cicatriziali o radio- dermitici circostanti la lesione,
estensione della neoplasia, ecc.ecc.
Ricordiamo
in questi casi a lembi fascio- cutanei, prelevati da zone
donatrici, che variano dalla regione cervicale a quella
deltopettorale, come nel caso del lembo di Bakamjiam. Vettori
saranno lunghi peduncoli dotati di sufficiente vascolarizzazione
propria.
I lati
positivi di queste tecniche ricostruttive consistono nella
possibilità di avere a disposizione una grande
quantità di tessuto sano, cosa che ci permette di demolire
senza parsimonia la zona interessata dalla lesione neoplastica.
Inoltre qualora fosse necessario ricostruire anche zone di mucosa,
sulla faccia cruenta di questi lembi, è possibile eseguire
innesti dermo- epidermici.
È
da tenere presente, comunque, la scarsa funzionalità di
questo neolabbro che avrà una costituzione anatomica
estremamente diversa da quella del labbro, essendo costituita
soltanto da cute e sottocute.
Avremo
facilmente in questi casi dei problemi funzionali, soprattutto di
incontinenza e di difficoltà alla fonazione. Si
potrà ovviare a tali inconvenienti, almeno parzialmente,
con modellamenti successivi all’ atto ricostruttivo.
Conclusioni
Dopo aver
preso in esame le tecniche descritte, possiamo concludere
soffermandoci sulla necessità di una ricerca continua atta
a migliorare i risultati anatomo- funzionali delle tecniche
chirurgiche usuali.
Come
abbiamo visto, numerose sono le tecniche chirurgiche proposte per
la ricostruzione del labbro mutilato; una continua selezione di
essa è avvenuta nel tempo con lo scopo di migliorare i
risultati anatomo- funzionali.
Quando
viene asportato completamente, il labbro inferiore può
essere ricostruito utilizzando tecniche differenti mediante lembi
di trasposizione e di scorrimento o anche, nei casi più
gravi, mediante lembi prelevati a distanza. In questo ultimo caso
però, avremo un neolabbro piuttosto rigido, poco elastico,
del tutto privo dell’ importante struttura muscolare.
Si ottiene
comunque un risultato funzionalmente valido quando eviteremo,
scegliendo la tecnica ricostruttiva più adatta per il caso
che dobbiamo trattare, spiacevoli conseguenze come il microstoma e
l’ incontinenza.
Le
ricostruzioni dopo demolizione parziale del labbro, invece,
permettono dei risultati più soddisfacenti sotto ogni punto
di vista.
Quando la
demolizione interessa il labbro da 1/3 a della sua lunghezza, la
ricostruzione si può eseguire con un buon risultato sia
estetico che funzionale mediante le tecniche di scorrimento o di
rotazione. Tali tecniche sono quelle che più delle altre
restituiscono una continuità al muscolo orbicolare.
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