IL MORBO DI KAPOSI
 
 
Idone F, Neuendorf A.D., Scaglioni M.,Petrucci E., Tacconi S., Valente D., Trono D.,Pangrazi P., Campodonico A.
Clinica di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva. Università Politecnica delle Marche. Prof. Aldo Bertani.
 
 
Il morbo di kaposi è una neoplasia multifocale di origine vascolare che si manifesta clinicamente con macule, papule e noduli di colorito rosso violaceo a componente emorragica, localizzati alla cute, alle mucose e ai visceri.
Sulla base delle caratteristiche clinico-epidemiologiche, il morbo di Kaposi viene generalmente suddiviso nelle forme classica, epidemica (associato ad AIDS), endemica, o africana, e iatrogena.
Epidemiologia
La forma classica del morbo di Kaposi si manifesta prevalentemente in individui di sesso maschile (rapporto maschi/femmine di 3:1), di età compresa tra i 50 e gli 80 anni, abitanti nel bacino del Mediterraneo (Italia, Grecia), nell’Europa orientale (ebrei ashkenaziti) e in quella settentrionale (Norvegia e Svezia). Sebbene solo raramente siano stati descritti casi familiari, l’alta incidenza della forma classica del morbo di Kaposi in certe aree geografiche e in certi gruppi etnici suggerisce che l’associazione di fattori genetici predisponenti con particolari condizioni ambientali può svolgere un ruolo importante nell’insorgenza della neoplasia.
Il morbo di Kaposi epidemico compare in persone adulte (con età media di 30-40 anni) di sesso maschile che hanno contratto l’infezione da HIV. La neoplasia colpisce soprattutto gli omosessuali o i bisessuali (90% dei casi) mentre pochi sono i casi descritti tra i tossicodipendenti, emofilici o eterosessuali. Il morbo di Kaposi si manifesta nel 34% dei pazienti con AIDS, rappresentando la prima espressione clinica della malattia in circa il 15% dei soggetti.
La forma endemica rappresenta circa il 10% delle neoplasie che si osservano nei paesi dell’Africa equatoriale. Nonostante si manifesti prevalentemente in soggetti di sesso maschile (rapporto mashi7femmine di circa 10:1), nelle femmine la neoplasia sembra avere un decorso più grave, con rapida generalizzazione delle lesioni.
Negli ultimi decenni si è osservato con sempre maggior frequenza l’insorgenza del morbo di Kaposi in pazienti sottoposti a lunghi trattamenti con farmaci immunosoppressivi per trapianti renali, malattie autoimmuni e neoplasie maligne. L’incidenza della forma iatrogena del morbo di Kaposi è più elevata in individui di sesso maschile in terapia con ciclosporina A rispetto a pazienti in trattamento con altri farmaci immunosoppressivi.
Eziopatogenesi
Molti dati suggeriscono che un agente virale potrebbe svolgere un ruolo determinante nell’insorgenza del morbo. Argomenti a sostegno di questa ipotesi sono la sua distribuzione geografica in Africa, sovrapponibile a quella del linfoma di Burkitt (neoplasia associata a infezione da virus di Epstein-Barr), la frequente comparsa del morbo di kaposi in soggetti con infezione da HIV o in pazienti in terapia immunosoppressiva e la multifocalità delle lesioni in assenza di un vero sito primario della neoplasia.
La recente identificazione di sequenze di DNA di Herpes virus umano 8 (HHV 8) nelle cellule fusate ed endoteliali delle forme classiche ed epidemica del morbo di Kaposi indica un ruolo primario di questo virus nella patogenesi della neoplasia.
È stato ipotizzato che nella reazione immunologica che si sviluppa nei confronti di un virus acquisito per infezione esogena o già presente nell’organismo, e attivato da vari stimoli (endocrini, immunologici, microbiologici, farmacologici). Si genererebbero mediatori chimici in grado di premettere la proliferazione di una celulla endoteliale indifferenziata ( la cellula di origine del morbo di Kaposi). Questa cellula produrrebbe a sua volta una serie di citochine in grado di provvedere non solo alla sua espansione proliferativa ma anche alla neoangiogenesi, alla attivazione dei fibroblasti e al richiamo di cellule infiammatorie. L’insieme di questi eventi continuerebbero nello sviluppo della tipica lesione del morbo di Kaposi .
Clinica
La forma classica del morbo di Kaposi esordisce con una o più macule rosso-violacee di forma rotonda od ovale, asintomatiche, localizzate all’estremità distale degli arti inferiori o superiori. Le macule possono evolversi trasformandosi in papule, noduli o placche. Le papule e i noduli hanno forma emisferica, superficie liscia o leggermente squamosa, consistenza duro-elastica e colore violaceo o brunastro con caratteristica componente emorragica, talora i noduli di maggiori dimensioni possono ulcerare.
Le placche hanno aspetto angiomatoso, contorni netti e una forma irregolare, a volte a carta geografica.
Inizialmente le lesioni presentano una distribuzione unilaterale ma, con il progredire della malattia, esse tendono ad aumentare di numero, a comparire nel’arto controlaterale ed ad estendersi in maniera centripeta potendo coinvolgere un arto intero. A questo stadio la confluenza delle lesione può sviluppare grandi placche mammellonate, spesso a superficie ipercheratosica o con aree erosive che possono sia deformare le dita dei piedi o delle mani sia infiltrare in profondità il sottocutaneo aderendo ai piani muscolo-tendinei sottostanti.
Un edema uni-o bilaterale della parte distale degli arti inferiori può precedere, o più spesso, accompagnare le lesini cutanee. In fase avanzata, per compromissione del drenaggio linfatico, l’edema diventa duro con possibile elefantiasi dell’aro colpito.
Localizzazioni viscerali possono comparire a livello dei linfonodi del tratto gastroenterico, del fegato, dei polmoni, del rene e della milza. Tuttavia queste lesioni sono generalmente asintomatiche e si riscontrano solamente all’esame autoptico.
Va ricordato che ogni nuova lesione cutanea o extracutanea non deve essere considerata come disseminazione metastatica della neoplasia a partenza da una localizzazione primaria. Al contrario, ogni lesione inizia ex novo a conferma della natura multifocale del morbo di Kaposi.
Sebbene l’aspetto clinico delle lesioni della forma epidemica sia simile a quello descritto per la forma classica, le macule e le placche spesso assumono una forma lenticolare o lineare , appaiono più disseminate sulla superficie cutanea e si localizzano frequentemente al tronco, al capo, in regione retroauricolare alle palpebre e ai genitali. La presenza di lesioni alla punta del naso e al palato duro risulta assai caratteristica e specifica per il morbo di Kaposi epidemico. La comparsa di papule e noduli al cavo orale o in sede congiuntivale rappresenta un indice di infezione avanzata da HIV, in quanto solitamente questi pazienti mostrano una quota di linfociti T CD4 inferiori a 200/mm3.
Frequentemente le manifestazioni cliniche sono precedute o accompagnate da astenia, febbricola, perdita di peso, linfadenopatie superficiali, epatosplenomegalia, infezione opportunistiche e altre neoplasie. Le localizzazioni viscerali sono frequenti (circa il 75% dei casi ), spesso asintomatiche e colpiscono preferenzialmente il tratto gastrointestinale, i linfonodi e i polmoni. Tale coinvolgimento sarebbe responsabile ella morte dei pazienti nel 10-20% dei casi per gravi emorragie gastrointestinali o edema polmonare.
Il morbo di Kaposi endemico si può manifestare con numerose forme cliniche (nodulare benigna, aggressiva, florida, linfadenopatica) che si differenziano in base all’età di comparsa, alla distribuzione della lesioni e alla prognosi, che può risultare a volte benigna, altre volte infausta. La forma nodulare benigna presenta un quadro clinico sovrapponibile a quello della forma classica mentre la forma aggressiva localizzata è caratterizzata da grandi lesioni nodulari o da placche notevolmente infiltrative che si estendono ai tessuti molli e alle strutture ossee sottostanti. La forma florida si manifesta con lesione disseminate alla cute, alle mucose e ai visceri, al contrario di quella linfadenopatia, che colpisce unicamente bambini con lesioni localizzate ai linfonodi e talora ai visceri, risparmiando la cute.
Le lesioni del morbo di Kaposi iatrogeno compaiono da due mesi a otto anni dopo l’inizio della terapia immunosoppressiva. Le papule, i noduli, e/o le placche sono prevalentemente localizzati a livello cutaneo mentre scarso risulta il coinvolgimento viscerale.
Istopatologia
Tutte le forme cliniche del morbo di Kaposi presentano le stesse caratteristiche istologiche.
Le macule mostrano una proliferazione di strutture vascolari dilatate di forma irregolare che si dispongono intorno ai vasi dermici del plesso vascolare superficiale e periannessiale associate a un infiltrato linfoplasmacellulare.
Le placche e i noduli sono costituiti da una proliferazione dermica di cellule fusate organizzate in corti fasci che si intersecano tra loro in modo irregolare. Negli interstizi compresi tra le cellule fusate si osservano numerosi eritrociti i quali, degenerando, possono dare origine sia a globuli ialini eosinofili sia a depositi di emosiderina. Talora, le cellule fusate possono presentare un certo grado di atipia nucleare e mitosi atipiche.
Attualmente, la maggior parte degli studi immunoistochimici e ultrastrutturali indica che il morbo i Kaposi origina da cellule endoteliali la cui natura, linfatica o sanguigna, è controversa.
Diagnosi differenziale
Il morbo di Kaposi deve essere differenziato dal granuloma piogenico, da alcune forme di angiomi, dall’angiomatosi bacillare e soprattutto dalle lesioni cliniche dello pseudo-Kaposi. Quest’ultimo si caratterizza per lesioni papulo-nodulari rosso-violacee agli arti inferiori che insorgono in pazienti con insufficienza venosa o in soggetti con fistole artero venose.
L’esame istologico definisce la diagnosi del morbo di Kaposi escludendo le altre patologie.
Decorso e prognosi
La forma classica del morbo di Kaposi si protrae per molti anni con decorso lentamente progressivo, non essendo mai la causa principale della morte dei pazienti. Circa un quinto dei pazienti sviluppa altre neoplasie maligne come linfomi di Hodgkin o linfomi a cellule B no Hodgkin.
Il decorso clinico del morbo do Kaposi epidemico è diverso da soggetto a soggetto, variando da lento e progressivo a rapidamente ingravescente. In particolare, la presenza di lesioni alle mucose e/o di estese lesioni viscerali e un numero di linfociti T CD 4 inferiore a 200/mm3 influenzerebbe negativamente la prognosi.
Al contrario, la prognosi del morbo di Kaposi endemico dipende dalla variante clinica. In particolare, la forma nodulare ha un andamento lentamente progressivo, sovrapponibile a quello della forma classica. La variante aggressiva infiltra localmente la cute e i tessuti molli e ossei causando gravi distruzioni tissutali e deformazioni delle parti corporee colpite. La forma florida tende ad avere un comportamento aggressivo mentre quella linfadenopatia ha un decorso ingravescente con rapida disseminazione viscerale e morte dei pazienti entro 1-3 anni dall’inizio della malattia.
Il decorso della forma iatrogena è simile a quello della forma classica. In molti casi le lesioni regrediscono completamente dopo riduzione o interruzione della terapia immunosoppressiva. Tuttavia, nei casi di trattamenti prolungati ad alte dosi con farmaci immunosoppressivi, la neoplasia può sviluppare un andamento progressivo simile a quello del morbo do Kaposi epidemico.
Terapia
La scelta del trattamento dipende dall’estensione, dalla localizzazione delle lesioni e dalla forma clinica del morbo di Kaposi.
Le lesioni solitarie di qualsiasi variante del morbo di Kaposi possono essere asportate chirurgicamente o trattate con laserterapia o anche con iniezioni intralesionali di agenti chemioterapici citotossici.
La crioterapia si può utilizzare per trattare le macule o le piccole placche mentre la radioterapia è indicata sia per le lesioni solitarie sia per le forme disseminate muco cutanee.
Quando la neoplasia presenta un andamento rapidamente progressivo e le lesioni cutanee o extracutanee determinano gravi disturbi funzionali o sintomatologici, il trattamento mono o polichemioterapico può indurre parzialmente regressione o, più raramente, completa risoluzione delle lesioni.
L’utilizzo dell’interferone alfa per via sistemica nel morbo di Kaposi epidemico si giustifica nella sua attività modulatrice della risposta immunitaria e nella sua azione antiproliferativa e antivirale. Una buona risposta terapeutica si ottiene con alti dosaggi di interferone alfa in soggetti con una quota di linfociti T CD 4 superiore a 200/mm3. Un miglioramento della risposta terapeutica si può ottenere con l’associazione interferone alfa e zidovudina.
 
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