Definizione e classificazione dei lembi
 
Idone F, Neuendorf A.D., Scaglioni M.,Petrucci E., Marchesini A., Valente D., Pangrazi P., Campodonico A., Trono D.
Clinica di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva. Università Politecnica delle Marche. Prof. Aldo Bertani.
 
Tradizionalmente si definisce lembo un tessuto o un insieme di tessuti che viene trasferito o trapiantato da una sede donatrice ad una ricevente mantenendo intatta la propria circolazione. Nel caso in cui il lembo venga semplicemente trasferito permane una connessione con la sede del prelievo. Tale connessione viene definita peduncolo ed ha la funzione di assicurare la nutrizione dei tessuti del lembo stesso. Grazie alla diffusione delle tecniche microchirurgiche è stato sempre più possibile interrompere tutte le connessioni del lembo con la sede di prelievo effettuando successivamente l’anastomosi del peduncolo vascolare ai vasi del sito ricevente, ottenendo in questo modo un trapianto di tessuto. Viene di solito richiesto l’uso di un lembo per sopperire a deficit cutanei e dei piani profondi, quando ci si trova di fronte a lesioni complicate e quando la ricostruzione ha un significato funzionale o estetico.
Esistono numerosissime tipologie di lembo, con caratteristiche peculiari a secondo del modello di vascolarizzazione, della forma, della sede di origine, del movimento a cui è soggetto nel suo trasferimento, del peduncolo che lo alimenta, del tessuto di cui è composto.
1) La vascolarizzazione di un lembo può essere casuale (random) oppure a peduncolo noto (assiale, fascio-cutanea, muscolo-cutanea, basata sulle perforanti.)
I lembi tipo “random” sono stati i primi ad essere utilizzati all’inizio del ‘900, essi venivano ricavati senza prestare attenzione alla distribuzione dei vasi e per tale motivo i chirurghi pianificavano tali lembi assegnando rigidi rapporti tra lunghezza e larghezza del lembo per garantirne la vitalità. Ampliando, infatti, la larghezza della base del lembo si includono in essa vasi di portata sufficiente ad una adeguata perfusione vascolare dell’intera lunghezza del lembo. Nelle sedi anatomiche in cui la vascolarizzazione è più ricca e con una maggiore pressione di perfusione, il peduncolo potrà essere proporzionalmente più stretto, dove lo è meno, dovrà essere più ampio. Ad esempio sul viso il rapporto tra la lunghezza del lembo e la larghezza del peduncolo potrà essere di 3:1 - 4:1, mentre nell’arto inferiore non deve essere superiore ai valori di 1:1 - 1,5:1.
I lembi a circolazione nota sono ricavati da regioni anatomiche con una vascolarizzazione costante, in cui è possibile identificare i vasi afferenti. La vascolarizzazione del lembo è determinata da uno specifico asse vascolare in grado di supportare l’intera area allestita. Tali lembi vengono suddivisi in base al tipo di vascolarizzazione che può essere di tipo assiale, fascio cutanea, muscolocutanea o basata sui vasi perforanti. I lembi assiali sono basati sul sistema di vascolarizzazione cutaneo diretto, ne sono alcuni esempi il lembo indiano basato sull’arteria sovratrocleare, il lembo deltopettorale basato sul ramo deltoideo dell’arteria toracoacromiale ed il lembo inguinale, costituito dalla cute della regione inguinale ed ipogastrica e vascolarizzato dall’arteria iliaca circonflessa superficiale.
All’inizio degli anni ’80 vennero allestiti i primi lembi fasciocutanei: ci si rese conto, infatti, che il prelevamento della fascia consentiva l’allestimento di lembi di maggiori dimensioni, rispetto ai tradizionali lembi cutanei. Un lembo fasciocutaneo è un unità costituita da fascia profonda, grasso sottocutaneo e cute, basata su uno o più peduncoli vascolari che decorrono nei setti intermuscolari prima di raggiungere la fascia profonda tramite vasi perforanti. I lembi fasciocutanei sono suddivisi secondo Cormack Lamberty in tre tipi in base alla vascolarizzazione.
Tipo A: lembo dipendente da vasi fasciocutanei multipli e indipendenti che entrano nella fascia profonda alla base del lembo e sono orientati lungo il suo asse maggiore, paralleli alla direzione predominante del plesso arterioso a livello della fascia profonda. Sono un esempio i lembi di Pontèn, che vengono allestiti nell’arto inferiore. Tali lembi hanno l’asse maggiore longitudinale e si basano sul fatto che a livello della fascia profonda dell’arto inferiore i vasi hanno un prevalente orientamento longitudinale.
Tipo B: lembo basato su una singola perforante di moderate dimensioni, che può essere usato sia come lembo peduncolato che come lembo libero in cui sia incluso tutto il territorio irrorato da questa perforante; il drenaggio venoso dipende o da un sistema venoso sottocutaneo, o da una coppia di vene comitanti. In passato si riteneva che questi lembi facessero parte di un sistema cutaneo diretto; è ormai chiaro che questi vasi emergono lungo i setti intermuscolari e decorrono a livello della fascia profonda. Un esempio è rappresentato dal lembo anticubitale anteriore dell’ avambraccio, basato sull’arteria cubitale inferiore, perforante dell’arteria radiale.
Tipo C: lembo supportato da piccole perforanti multiple che provengono da un arteria profonda localizzata nel setto intermuscolare attraverso il quale tali perforanti passano per raggiungere la fascia profonda. Il lembo antibrachiale basato sull’arteria radiale, è un esempio tipico. Tale lembo può essere allestito peduncolato, con peduncolo prossimale o distale (cosiddetto “reverse”), oppure libero.
Alla fine degli anni ’70 furono descritti i primi lembi muscolari, che venivano utilizzati fondamentalmente per la ricostruzione del’arto inferiore. Un lembo muscolocutaneo è un unità costituita da muscolo, fascia profonda, grasso sottocutaneo e cute, basata su uno o più peduncoli vascolari. Questi lembi possono essere classificati in base al numero di peduncoli vascolari, in base alla dominanza degli stessi e, secondo la classificazione di Mathes & Nahai possiamo riconoscerne 5 tipi differenti.
Tipo I : il muscolo ha un singolo peduncolo vascolare che penetra nel corpo muscolare. Ciò significa che il peduncolo, il muscolo e la cute sovrastante possono essere allestiti in un'unica unità e la sopravvivenza della cute è dipendente dalla presenza di perforanti muscolocutanee. Esempi di muscoli di tipo I sono rappresentati dal muscolo gastrocnemio o dal tensore della fascia lata.
Tipo II : il muscolo ha un singolo peduncolo vascolare dominante e diversi peduncoli secondari che però da soli non sono sufficienti, anche se presi tutti, a garantire la sopravvivenza del lembo. Il peduncolo dominante solitamente penetra nel muscolo a livello della sua origine, dove vi è uno spessore maggiore rispetto al’inserzione, al contrario i peduncoli secondari penetrano vicino al capo terminale. Esempi di muscoli di tipo II sono rappresentati dal muscolo gracile, soleo, temporale, sternocleidomastoideo, etc.
Tipo III : il muscolo ha due peduncoli vascolari dominanti. Si tratta di due peduncoli alternativi, ognuno dei quali da solo può garantire la sopravvivenza del lembo. Esempi di lembo di tipo III sono rappresentati dal lembo retto dell’addome o dal dentato anteriore.
Tipo IV : il muscolo ha peduncoli multipli segmentari di dimensione simile che penetrano nel muscolo in più punti tra l’origine e l’inserzione. Sono questi lembi poco utilizzati costituiti per lo più di muscoli nastriformi i cui vasi da soli non garantiscono la sopravvivenza della cute e pertanto possono essere utilizzati soltanto come lembi muscolari. Esempi di muscolo di tipo IV sono rappresentati dal sartorio o dal tibiale anteriore.
Tipo V : il muscolo ha un peduncolo dominante e una serie di peduncoli segmentari che, se presi tutti insieme, sono in grado di garantire la sopravvivenza del lembo. Si tratta di due sistemi che presentano all’interno del gruppo muscolare una ricca rete anastomotica che consente la sopravvivenza della cute sovrastante. Esempi di muscolo di tipo V sono rappresentati dal gran pettorale e dal gran dorsale. Nel loro insieme i lembi muscolocutanei rivestono un ruolo di grande importanza in gran parte delle tecniche ricostruttive, consentono infatti di dare spessore a grossi deficit volumetrici ed, essendo il muscolo un tessuto molto vascolarizzato, apporta notevole quantità di sangue e quindi anticorpi, cellule infiammatorie, antibiotici, etc.
Le nuove acquisizioni sull’anatomia vascolare hanno permesso lo sviluppo nell’ultima decade di un ultimo tipo di lembi: i lembi perforanti. Tali lembi sono costituiti da cute e tessuto sottocutaneo, senza fascia e muscolo, i cui vasi sono perforanti isolate che, dalla loro arteria di origine, possono passare nel contesto del muscolo o nei setti intermuscolari. Il loro vantaggio principale è che la dissezione di questa tipologia di lembi risparmia il muscolo e la fascia profonda, a differenza dei lembi muscolocutanei e fasciocutanei che li usano come carrier dei vasi, con una minor morbidità per il sito donatore ma praticamente uguale risultato morfo-funzionale.
2) In base alla sede di origine distinguiamo lembi di vicinanza e lembi di distanza. I primi provengono da zone in continuità anatomica con quella da riparare; i secondi sono invece prelevati in zone anatomicamente non adiacenti. Preferenzialmente si fa ricorso a lembi di vicinanza in quanto permettono di eseguire l’intervento avvalendosi dello stesso campo operatorio, consentendo spesso l’apporto di un tessuto con le stesse caratteristiche di quello leso. Nell’impossibilità di reperire tessuto sufficiente ed idoneo in prossimità della zona da riparare si utilizzano i lembi a distanza.
Questi provengono da zone anche notevolmente distanti da quella da riparare ed il trasferimento può avvenire in un unico tempo operatorio (lembi a distanza diretti) o in più tempi (lembi a distanza indiretti).
3) In base alla forma i lembi possono essere distinti in piani e tubulati. I primi possono essere triangolari, quadrangolari, curvilinei, bi-trilobati, etc.
4) A secondo del movimento che esegue il lembo nel passaggio dalla sede di origine alla zona da riparare distinguiamo lembi di avanzamento, che vengono spostati con un movimento rettilineo rispetto al loro peduncolo sfruttando l’elasticità della cute; lembi di rotazione, che vengono spostati con movimento circolare; lembi di trasposizione, che vengono spostai scavalcando una zona di tessuto indenne interposta tra l’area donatrice ed il sito ricevente, oppure passando al di sotto di essa, attraverso lo scollamento di un tunnel.
5) In base alle caratteristiche strutturali del peduncolo possiamo distinguere tre tipi particolari di lembo: a peduncolo dermico; a peduncolo sottocutaneo e a peduncolo vascolare.
I primi sono caratterizzati da un peduncolo, disepidermizzato, costituito quasi esclusivamente dal derma nel quale la vascolarizzazione viene assicurata dalla continuità del plesso dermico; ne è un esempio il lembo utilizzato per l’innalzamento dell’areola in alcune tecniche di mastoplastica. I secondi sono caratterizzati dal fatto che la continuità cutanea con la sede di origine viene interrotta mentre permane un peduncolo costituito dai tessuti sottocutanei. Esempi di questi lembi sono alcuni lembi di vicinanza del viso e del cuoio capelluto che vengono trasferiti sfruttando l’elasticità e la lunghezza dei tessuti sottocutanei. I lembi a peduncolo vascolare o lembi ad isola sono dei lembi assiali in cui il peduncolo è costituito essenzialmente dai vasi. Infine il lembo libero con microanastomosi vascolari ha caratteristiche del tutto particolari. Si tratta di un lembo assiale a distanza le cui connessioni con l’area donatrice vengono completamente interrotte ed il peduncolo vascolare, isolato e sezionato, viene direttamente anastomizzato, con tecniche microchirurgiche, ai vasi presenti nell’area ricevente. Questo lembo consente la ricostruzione in un unico tempo di difetti che in passato con le tecniche tradizionali richiedevano lunghi periodi di ospedalizzazione e ripetuti atti chirurgici.
6) In base alla tipologia di tessuto di cui i lembi sono costituiti distinguiamo lembi cutanei, formati da cute e da tessuto sottocutaneo in quantità variabile; lembi dermici , contenenti derma e quantità variabile di tessuto adiposo; lembi muscolari. Inoltre esistono tutta una serie di lembi che possono essere costituiti dai vari tessuti dell’organismo: lembi ghiandolari, lembi di periostio, lembi di congiuntiva, di fascia, di mucosa, etc.
Negli ultimi anni, in seguito all’approfondirsi degli studi sulla vascolarizzazione, è stato possibile realizzare numerosi lembi composti dall’insieme di più tessuti compresi in una stessa unità vascolare. Essi consentono, in un unico intervento e con notevoli marginie di sicurezza circa la loro vitalità, di eseguire estese riparazioni dei piani superficiali e profondi. Questi lembi sono i lembi fascio-cutanei; muscolo-cutanei; osteomuscolari; osteo-mio-cutanei.
Bibliografia
Sherrel J. Aston, Robert W. Beasley, Charles H.M. Thorne; Chirurgia plasticica. 2003; 81: 975-9.
Chepeha, D. B., Teknos, T. N.: Microvascular free flaps in head and neck reconstruction in Head and Neck Surgery – Otolaryngology, Editor Bailey, B. J., 2001, pgs 2045-2065
Baek, S. M.: Two new cutaneous free flaps: The medial and lateral thigh flaps. Plast. Reconstr. Surg. 71:354, 1983
Bakamjian, V. Y.: A two-stage method for pharyngoesophageal reconstruction with a primary pectoral skin flap. Plast. Reconstr. Surg. 36:1732, 1965.
Daniel, R. K., and Taylor, G. I.: Distant transfer of an island flap by microvascular anastomoses. Plast. Reconstr. Surg. 52:111, 1973
Demergasso, F., and Piazza, M. V.: Trapezius myocutaneous flap in reconstructive surgery for head and neck cancer: an original technique. Am J. Surg. 138:533, 1979
Drever, J.: Closure of the donor defect for breast reconstruction with rectus abdominus myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 76:558-567, 1985
Harii, K., Ohmori, K., and Torri, S.: Free gracilis transplantation with microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis. Plast. Reconstr. Surg. 57:133, 1976
Hidalgo, D.: Discussion of “Fibula osteoseptocutaneous flap for reconstruction ofcomposite mandibleular defects” by Wei F, Seah C, Tsai Y, Liu S, Tseu M. Plast Reconstr Surg. 93:305, 1994McGregor, I. A.: The temporal flap in intraoral cancer; its use in reforming the postexcisional defect. Br. J. Plast. Surg. 16:318, 1963
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