TERAPIA
MEDICA E CHIRURGICA DEI GRANDI USTIONATI
Idone
F, Neuendorf A.D., Scaglioni M.,Petrucci E., Tacconi S., Valente
D., Pangrazi P., Campodonico A., Trono D.
Clinica
di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva. Università
Politecnica delle Marche. Prof. Aldo Bertani.
Introduzione
La
valutazione clinica della gravità e quindi della prognosi
di una ustione deve tenere conto di diversi fattori. Prima di
porre inizio a qualsiasi manovra terapeutica è opportuno
inquadrare il paziente tenendo conto di tutti i parametri che
possono influire sulla gravità di un ustione. In primo
luogo è fondamentale capire il grado di estensione della
superficie ustionata che può essere approssimativamente
calcolata con la cosidetta regola del 9 secondo la
quale ogni segmento corporeo corrisponde al 9% della superficie
cutanea o ad un multiplo di esso. Pertanto ad un arto superiore
corrisponde il 9%, ad un arto inferiore il 18%,al tronco il 36%,
al capo il 9%, ed infine ai genitali l1%. Altro aspetto di
non secondaria importanza da valutare risulta essere la
profondità delle lesioni. In tal senso queste vengono
comunemente suddivise in ustioni di primo grado, se interessano
esclusivamente lepitelio, di secondo grado, nelle quali
viene coinvolto a varie profondità il derma, e infine in
lesioni di terzo grado cioè della cute a tutto spessore.
Nella valutazione delle ripercussioni che il danno locale ha
sullorganismo, risulta di grande importanza il fattore
età. Lomeostasi del bambino e nellanziano
risulta infatti, in generale molto più fragile che nel
paziente di età intermedia. Ne consegue pertanto che un
ustione di estensione tale da produrre in un paziente adulto solo
danni di tipo locale può scatenare nel bambino o
nellanziano una sintomatologia di tipo generale e quindi un
proporzionale aggravamento della prognosi. Infine sarà
opportuno considerare leventuale presenza di patologie
preesistenti o associate con particolare riferimento a malattie
sistemiche quali diabete, insufficienza cardiaca, respiratoria,
renale etc.
Grandi
ustionati
Con
il termine di grandi ustionati ci si riferisce a pazienti che
presentano ustioni di estensione maggiore del 20% della superficie
corporea, oppure con una percentuale di lesioni profonde superiore
al 10%. Sono altresì inquadrati in questo gruppo ustioni di
estensione minore ma che coinvolgono bambini di età
inferiore ai 18 mesi o anziani. In tali situazioni i danni di tipo
ischemico raggiungono una gravità tale da configurare il
quadro della malattia da ustione, in altre parole
lustione cessa di essere un fatto esclusivamente locale e
diviene invece un vero e proprio insulto sistemico che coinvolge
tutto lorganismo. Il danno termico provoca a livello cutaneo
una risposta flogistica sostenuta da amine e polipeptidi
vasoattivi che, attraverso la dilatazione dei piccoli vasi e
laumento della permeabilità capillare, provocano il
passaggio di liquidi, di elettroliti, di proteine, dallo spazio
intravascolare a quello extracellulare. Diretta conseguenza di
ciò è la formazione delle flittene e del cosidetto
edema da ustione. E importante ricordare che, per ustioni
estese, laumento della permeabilità capillare non
è un fenomeno localizzato solo allarea lesa, ma
generalizzato; esso è più marcato nelle prime otto
ore e tende progressivamente a ridursi. La perdita di plasma da
parte del letto vascolare viene sopportata fino a certi limiti,
successivamente si instaura una sindrome francamente ipovolemica
che si presenta simile allo shock emorragico.
Terapia
di urgenza, trattamento sistemico e locale
Di
fronte ad un grande ustionato la terapia di urgenza dovrebbe
cominciare con una accurata rimozione di tutti gli indumenti,
anche quelli di zone non apparentemente interessate
dallustione. Il soccorso più antico e cioè il
lavaggio immediato con acqua fredda ha senzaltro il
vantaggio di bloccare il rialzo termico nelle zone interessate e
quello di alleviare il dolore. Tuttavia esso risulta utile solo
immediatamente ed è sconsigliabile nelle lesioni molto
estese poiché può provocare livelli nocivi di
ipotermia. Nei casi di interessamento diretto dellapparato
respiratorio o di associazione con traumi cranio-facciali,
può rendersi necessaria una rianimazione di tipo
respiratorio con eventuale ventilazione assistita. Lustione
estesa comporta la comparsa di shock ipovolemico per perdita di
liquidi e squilibrio ellettrolitico e decorre attraverso stati
ingravescenti fino a raggiungere, se non trattata tempestivamente,
la fase irreversibile. Al momento del ricovero si deve porre
diagnosi clinica di sufficienza o insufficienza del circolo
basandosi su gli elementi clinici di rapida e facile rilevazione
come il colorito della cute e delle mucose, la temperatura delle
estremità e la pressione arteriosa. La perdita di acqua
è aumentata notevolmente per formazione delledema,
per evaporazione dalle superfici ustionate, per passaggio
intracellulare anche nei tessuti sani e per perspirazione
insensibile. Nelle ustioni gravi la quantità di liquidi
persi nelledema può superare il 10% del peso
corporeo. Attraverso la parete endoteliale danneggiata dei
capillari e delle venule migra nello spazio extravascolare delle
zone ustionate una notevole quantità di proteine ,
soprattutto albumine e di globuline a molecola piccola. Il
trattamento di emergenza è quindi di tipo essenzialmente
infusionale e deve essere praticato il più precocemente
possibile con lincanulamento di una vena periferica mediante
ago-cannula o meglio, con un catetere venoso introdotto fino in
prossimità dellatrio destro, che potrà essere
utilizzato anche per la misurazione della pressione venosa
centrale. Esistono varie tabelle che permettono un calcolo
approssimativo della quantità di liquido da trasfondere, in
genere però la validità di queste formule non
è assoluta e la somministrazione di liquidi dovrà
essere continuamente regolata in base ai parametri della pressione
venosa centrale, della diuresi, dellematocrito. In tutti i
pazienti in cui si attui una terapia infusoria è opportuna,
in particolar modo, la messa a dimora di un catetere vescicale
collegato ad un urometro allo scopo di controllare ogni ora la
quantità della diuresi per accertarsi della sufficienza
della quantità dei liquidi trasfusi. Per quanto riguarda il
trattamento locale delle zone ustionate, le procedure immediate
consistono nella pulizia delle superfici con soluzioni detergenti
e disinfettanti. I primi provvedimenti terapeutici si concludono
con limmunoprofilassi antitetanica ed una eventuale terapia
analgesica e sedativa.
Le
ustioni a tutto spessore circonferenziali o a 3/4 di cerchio degli
arti , torace e collo creano una cotenna spessa poco espansibile;
ledema che si forma nei tessuti sottostanti causa un aumento
di pressione che blocca dapprima il deflusso venoso e quindi
lafflusso arterioso con conseguenza di necrosi ischemica
dellarto o di una sua porzione. In altre sedi, collo e
torace, le ustioni profonde circonferenziali provocano, oltre alla
compressione vascolare, anche una pressione sulla trachea e una
ipomobilità della cassa toracica con gravissimi disturbi
respiratori. In tutti questi casi è indispensabile nelle
primissime ore eseguire delle incisioni con bisturi a tutto
spessore della cotenna necrotica fino al tessuto sano, creando
così lo spazio necessario alla espansione progressiva del
tessuto sottostante. A livello locale due tipi di trattamento si
sono alternati con maggiore o minore successo nei vari decenni: il
trattamento esposto e quello occlusivo. Se si dispone di ambienti
appositi nei quali è possibile sterilizzare, riscaldare,
umidificare laria, è indicato il trattamento esposto
di queste lesioni, che vengono cioè lasciate scoperte e
deterse mediante lavaggi o balneazioni in soluzioni medicate.
Ciò ha diversi vantaggi: evitare il trauma conseguente alle
ripetute medicazioni, consentire una precoce mobilizzazione delle
articolazioni, favorire il disseccamento delle escare facilitando
la loro demarcazione e limitando le perdite idriche delle piaghe.
Il trattamento alternativo a quello esposto consiste nel separare
dallambiente esterno le superfici ustionate, viene
effettuato mediante copertura e bendaggio, coadiuvato da impacchi
in soluzioni disinfettanti
Terapia
chirurgica
Mentre
le ustioni superficiali evolvono verso la guarigione per
riepitelizzazione, le lesioni profonde necessitano di un approccio
terapeutico di tipo chirurgico. Due sono i principali orientamenti
a tale proposito. Il primo, ormai quasi esclusivamente riservato a
pazienti non in grado di sopportare un trauma di un intervento
chirurgico precoce, è costituito dallattesa della
demarcazione spontanea delle zone necrotiche e della apposizione
successiva di innesti sulle superfici granuleggianti. Il secondo,
impiegato nella maggior parte dei pazienti, è quello della
escissione precoce dei tessuti necrotici seguita dalla copertura
con innesti. Tale escissione, che è opportuno effettuare
entro un periodo che va dal terzo al decimo giorno dal trauma,
consente di asportare i tessuti necrotici prima che inizi il
riassorbimento dei prodotti tossici e che insorga su di essi
linfezione, ottenendo così una più efficace
prevenzione della setticemia. Esistono, a tale riguardo,
principalmente due modalità di esecuzione. Nella
escarectomia tangenziale il tessuto necrotico viene asportato
gradualmente sotto forma di sottili lamelle fino al raggiungimento
di un piano sanguinante e quindi vitale. Lescarectomia
fasciale è invece riservata ai casi con lesioni più
profonde e consiste nellintervenire seguendo come piano di
clivaggio il piano fasciale. E bene notare che
lescarectomia precoce migliora notevolmente la prognosi e la
qualità delle successive inevitabili cicatrici. In attesa
dellintervento la medicazione locale mira a prevenire
linquinamento batterico. I problemi da affrontare nel
trattamento chirurgico di queste ustioni sono molteplici; la
quantità di cute disponibile per effettuare trapianti
autologhi è spesso insufficiente e costringe alluso
di innesti a rete, a ripetuti interventi ed alla utilizzazione in
via temporanea di innesti omologhi o eterologhi. Esistono delle
condizioni locali e generali indispensabili per
lattecchimento degli innesti di cute. Prima di eseguire
lintervento è opportuno assicurarsi della
negatività dellesame batteriologico, in particolare,
la presenza dello streptococco beta emolitico di gruppo A è
in grado di compromettere completamente lesito positivo
della procedura. Il tessuto di granulazione, se è presente,
deve apparire ben sanguinificato e non ricoperto di materiale
purulento; in questultimo caso un trattamento topico per
due-tre giorni con impacchi di una soluzione di antibiotico
diminuisce la quantità delle secrezioni e permette
lintervento anche se la superficie granuleggiante non
è completamente sterile. Per quanto riguarda le condizioni
generali lo stato di nutrizione deve essere buono e sostenuto da
una dieta adeguata che bilanci lipercatabolismo che viene
accentuato dallintervento chirurgico. I livelli di
emoglobina non devono essere inferiori all 80% dei valori
normali; nei giorni precedenti latto operatorio sono
consigliabili emotrasfusioni per riportare i valori emoglobinici
nella norma. Lo stato di anemia si riflette, infatti,
negativamente sullo stato di ossigenazione dei tessuti e quindi
sulla loro capacità di nutrire adeguatamente gli innesti.
Spesso la scelta delle zone di prelievo è determinata dalla
distribuzione dell ustione. Nel paziente con lesioni della
superficie anteriore del corpo, le aree donatrici dovrebbero
essere, possibilmente, tutte anteriori, mentre per le ustioni
della porzione posteriore si procederà ad un prelievo dalle
aree posteriori, onde permettere un decubito supino o prono che
esponga sia le zone innestate sia i prelievi. Gli innesti
utilizzati nellustione sono solitamente sottili a spessore
parziale, vale adire innesti che, oltre allepidermide,
contengono la porzione più superficiale del derma. Gli
innesti sottili attecchiscono meglio e le aree di prelievo
guariscono più rapidamente. Essi però danno
risultati estetici più scadenti e non sono quindi indicati
per il viso e per le mani per le quali si utilizzano innesti a
medio spessore (0,4mm). Per quanto riguarda la sede ricevente,
dopo rimozione chirurgica dei tessuti necrotici la superficie va
compressa per 4-5 minuti; i punti di emorragia venosa o
arteriolare sono eliminati con elettrocoagulazione o legatura con
materiale assorbibile e quindi si applicano gli innesti autologhi.
Quando la zona da innestare è già granuleggiante si
asporta con il bisturi o con il dermatomo a mano la porzione
più superficiale del tessuto di granulazione per ottenere
un fondo più vitale, per eliminare leccesso di
granulazione e soprattutto per diminuire la carica batterica che
è più intensa sulla superficie. La zona donatrice
viene preparata chirurgicamente, vale a dire disinfettata
abbondantemente e bagnata con soluzione saponosa sterile per
facilitare lo scivolamento della lama del dermatomo. Per il
prelievo degli innesti cutanei viene utilizzato un dermatomo
meccanico che consente il prelievo di strisce regolari ed uniformi
senza perdita di cute nei margini della zona donatrice. In caso di
quantità di cute disponibile non sufficiente si può
ricorrere alluso di innesti a rete. Questi consentono di
coprire superfici più vaste con minore quantità di
cute, facilita, attraverso le maglie, la fuoriuscita di
sierosità o di piccoli coaguli. Il risultato estetico con
innesti a rete è comunque più scadente rispetto a
quello ottenuto con le strisce di cute, per cui non vengono mai
utilizzati sulla faccia e sulle mani. Al termine la zona di
prelievo viene medicata con garze imbevute di acido ialuronico e
fasciata sterilmente. Gli innesti prelevati sono distesi su garza
paraffinata con la superficie dermica verso lalto. Le
strisce sono applicate ortogonali allasse corporeo
soprattutto a livello delle articolazioni per diminuire gli
effetti della retrazione cicatriziale. Quando la cute è
sufficiente è meglio che gli innesti si sovrappongano per
un piccolo tratto. E importante applicare gli innesti nelle
zone in cui essi hanno più probabilità di
attecchimento e comunque nelle zone di priorità
terapeutica. Le altre zone possono essere coperte con alloinnesti
che verranno rinnovati dopo 5-6 giorni e sostituiti nel successivo
intervento. Limmobilizzazione degli innesti può
essere ottenuta con punti di sutura oppure con una medicazione
occlusiva discretamente compressiva. La prima medicazione viene
eseguita dopo 48 ore, le garze devono essere rimosse con estrema
delicatezza per non strappare la cute attecchita, ma non ancora
consolidata. Una volta consolidati gli innesti appariranno rosei e
alla pressione la loro superficie si sbianca, segno della presenza
di una circolazione capillare. La fisioterapia motoria può
riprendere dopo 4-5 giorni dallintervento e, costituisce uno
dei principali presidi terapeutici nel recupero funzionale del
paziente ustionato. Comprende il massaggio, lesecuzione
pilotata di movimenti attivi e passivi, la correzione di eventuali
atteggiamenti viziati mediante appositi apparecchi di contenzione
ed infine la ergoterapia, quale preludio ad un definitivo
inserimento del paziente nella realtà lavorativa mediante
lesecuzione di movimenti finalizzati quali il disegno, la
tessitura su telaio. Nonostante un corretto trattamento chirurgico
precoce ed un corretto approccio fisioterapico è molto
spesso necessario intervenire su retrazioni cicatriziali
soprattutto a livello delle pieghe principali. Tali interventi
sono utili non solo ai fini funzionali, ma anche per prevenire la
possibile evoluzione in senso neoplastico di queste cicatrici
patologiche.
Bibliografia
Bormioli
M., Magliacani G., Ferrari F.: 1977 Trattamento chirurgico
delle ustioni del volto. Riv.
Ital. Chirurgia plastica 9, 189.
Boswick
J.A.: 1973 burns of the head and neck.
Surg.53,97.
Boswick
J.A.: 1974 The Management of fresh burns of the hand and
deformities resulting from burn injuries. Clin.
Plast. Surg.
13,137.
Serra
M., Valsecchi R.: 1981 Early tangential excision in deep hand
burns. Riv.
Ital. chirurgia plastic 13,44.
Girardi
G., Martini Z., Visentini O.: 1977 Ustioni termiche&endash; -
Ustioni chimiche – Ustioni da folgorazioni.
Riv. Ital. Chir. Plastica 9, 149.
Musajo
– Somma A., Tanzarella M., Petruzzelli C.: 1983 Le ustioni
cutanee da agenti chimici. Riv.
Ital. Chir. Plastica. 15, 35.
Barisoni
D. 1984 Le ustioni e il suo trattamento.
Ciarpella
E., Baraglia M., Pantano V. 1977 La banca della pelle: aspetti
medico legali di applicazione pratica. Riv.
Ital. Chir. Plastica 9,143.
Willmore
D.W., Pruitt B.A., 1976 Parenteral nutrition in burns
patients.
Ann. Chir. Plast 13,179.