Defranco E. – Bordoni D. – Defranco N.
Unità Operativa di Oculistica – Istituto Nazionale Ricovero e Cura Anziani (I.N.R.C.A.) di Ancona
 
TECNICHE CHIRURGICHE DI RICOSTRUZIONE
 
DEL CANTO INTERNO E DEL CANTO ESTERNO
 
INTRODUZIONE
 
La ricostruzione del canto interno dopo exeresi di neoplasia pone problemi particolari, relativi alla tridimensionalità delle strutture anatomiche, alle caratteristiche della cute della regione ed alla presenza in essa del lago lacrimale nella commissura e della via lacrimale di deflusso.
I tumori di questa sede possono infiltrare solo la cute ed i piani più profondi ma, in una certa percentuale dei casi, la neoplasia in stadio più avanzato può estendersi in superficie fino ad interessare la parte mediale della palpebra superiore ed inferiore comprendendo talora la via lacrimale di deflusso. Ciò comporta molto comprensibilmente problemi di ricostruzione e l’impiego di tecniche chirurgiche combinate.
 
RICOSTRUZIONE DEL SOLO PIANO CUTANEO
 
Sutura diretta
 
È attuabile in seguito all’asportazione di piccoli tumori, meno di 0,5 cm di diametro, che possono essere racchiusi in una losanga di cute, previo scollamento dei margini ed accurata emostasi.
 
Guarigione spontanea
 
Già descritta da Focosi a Sassari e da Bardelli a Firenze è stata riproposta da Fox e Beard come alternativa all’atto ricostruttivo ed è valida soprattutto per perdite di sostanza di piccole dimensioni situate a distanza dal margine palpebrale. I processi di granulazione, contrazione dei margini e riepitelizzazione determinano la completa guarigione in circa 3 settimane, ma, nelle perdite di sostanza più ampie, possono causare retrazione ed eversione della palpebra inferiore e/o distopia mediale del canto che rendono necessario un successivo intervento di modellamento.
Questa tattica chirurgica va inoltre impiegata anche nei tumori di più vaste dimensioni nei quali non si ha la certezza della radicalità oncologica e nei quali si ha la possibilità di controllare il tessuto di granulazione attraverso ripetuti grattage prima della epidermizzazione spontanea.
 
Innesto di cute
 
La copertura chirurgica mediante innesto di cute a tutto spessore prelevato dalla regione retro auricolare è attuata nella gran parte dei casi. Opportunamente sgrassato, l’innesto viene suturato con seta 5/0 ai margini della perdita di sostanza e fatto aderire al fondo mediante un tampone compressivo confezionato con garza grassa o cotone umido. Il tampone viene rimosso dopo 4 giorni, mentre i punti di sutura marginali dopo 7 giorni.
A guarigione avvenuta, l’innesto conferirà alla regione riparata una naturale conformazione.
 
 
Lembi
 
Le perdite di sostanza della regione cantale possono essere riparate anche con l’uso di lembi. Tra questi, il lembo gabellare viene utilizzato per la ricostruzione immediata di perdite di sostanza secondarie ad exeresi di tumori della radice del naso e del canto interno. Questo lembo, vascolarizzato dall’arteria sovra trocleare del lato opposto, può essere scolpito in varie forme e dimensioni. La cute adiacente al lembo deve essere scollata per consentire l’accostamento dei margini della zona donatrice e la rotazione in basso del lembo che va ben modellato nella sua parte più distale in corrispondenza del canto e dei monconi palpebrali.
Il risultato è in genere molto soddisfacente, ma questa tecnica può talvolta determinare alcuni inconvenienti tra cui la riduzione della distanza intersopraciliare e. più raramente, l’ectropion mediale quando il lembo sia stato confezionato di dimensioni insufficienti. Quest’ultima complicanza può essere agevolmente corretta mediante plastica a V-Y.
Il lembo medio – frontale, di più vaste dimensioni in altezza e larghezza rispetto al precedente, viene impiegato per la contemporanea ricostruzione del canto e della parte mediale delle due palpebra. Poiché la cute frontale è più spessa di quella del canto, è necessario sgrassarla sufficientemente onde evitare antiestetici rilievi sul dorso del naso, o procedere a distanza di un mese al modellamento della esuberanza sul dorso del naso.
È stato anche utilizzato per la riparazione del canto interno un lembo ad isola (di Morax) assiato sull’arteria sovra trocleare prelevato in sede frontale mediana. A distanza di tempo residua un linfedema che non accenna a regredire, conferendo alla regione un innesto secondario.
Il lembo a peduncolo sottocutaneo, scolpito con un triangolo isoscele, sempre secondo lo schema classico della plastica a VY, può essere mobilizzato dal solco naso – genieno e fatto avanzare verso l’alto per colmare piccole perdite di sostanza del canto interno.
Questo lembo, il cui supporto vascolare è assicurato dalle perforanti dell’arteria angolare, può costituire una alternativa al classico lembo di rotazione della glabella; la sua mobilità verso l’alto, se necessario, può essere aumentata effettuando uno scollamento sub – periosteo a partire del versante nasale.
Tra le tecniche proposte per la riparazione dei difetti in questa sede, Camacho – Martinez ricorda il lembo mio cutaneo ad isola realizzato “a cometa” dal solco naso – genieno, che fornisce in genere cute sufficiente ad evitare l’extropion. Ad esso può essere associato, ove necessario, un analogo lembo mio cutaneo scolpito alla radice del naso.
 
 
RICOSTRUZIONE A TUTTO SPESSORE
 
Quando il tumore invade anche i piani profondi ed i monconi mediali di una o entrambe le palpebre, occorrerà provvedere ad una ricostruzione dei vari piani utilizzando per il piano tarso – congiuntivale, previo taglio intermarginale e scorrimento del lembo mediale, le tecniche descritte. La copertura cutanea può essere effettuata mediante un innesto di cute a tutto spessore o un lembo medio – frontale. Nei tumori estesi ed altamente invasivi che superano la regione cantale propriamente detta, si viene a realizzare una vasta perdita di sostanza conseguente all’asportazione in monoblocco del tumore e del terzo interno di entrambe le palpebre, includendo il lago lacrimale. In questi casi la dissezione deve essere molto accurata e l’exeresi sufficiente e completa.
 
 
 
 
TECNICHE CHIRURGICHE DI RICOSTRUZIONE DEL CANTO ESTERNO
 
Il canto esterno è la sede meno frequente dei tumori palpebrali e la maggior parte di essi coinvolge anche le strutture della palpebra superiore, della palpebra inferiore o di entrambe.
Pertanto, i criteri di ricostruzione in questa sede variano in considerazione dell’estensione del tumore alla cute e/o ai piani profondi palpebrali, secondo i criteri seguenti.
 
Sutura diretta
 
Se il tumore si estende oltre il canto fino ad interessare meno del 30% della cute palpebrale, può essere circoscritto in una figura romboidale e la chiusura del difetto può avvenire per sutura diretta.
Un punto in materiale non assorbibile stabilizza lateralmente il piano tarsale al periostio, mentre il piano muscolo – cutaneo viene scollato in corrispondenza della palpebra superiore e della palpebra inferiore e suturato in seta o nylon 5/0.
 
Innesti di cute
 
Se la neoplasia è estesa alla sola cute del canto e non invade le strutture palpebrali, l’innesto di cute a totale o parziale spessore consente un’ottima ricostruzione nel rispetto della funzionalità palpebrale. La scelta fra i due tipi di innesto varia in relazione all’estensione della neoplasia ed i criteri di manipolazione degli innesti non differiscono da quanto descritto nei precedenti capitoli.
 
Lembo temporale o fronto – temporale
 
Se la perdita di sostanza cutanea non può essere riparata per accostamento, è opportuno allestire un lembo temporale che può essere prolungato secondo necessità fino alla cute frontale. Se il lembo è di grandi dimensioni, la zona donatrice va riparata mediante un innesto di cute.
In questi casi il piano tarso – congiuntivale va ricostruito mediante un lembo tarso – congiuntivale di vicinanza.
 
Lembo a V – Y
 
Questa tecnica è indicata per correggere difetti di piccole dimensioni del canto esterno. Il tumore va incluso in una escissione triangolare e la cute va suturata in materiale non riassorbibile.
 
Lembo di Limberg
 
È utilizzato nella riparazione di difetti di medie dimensioni del canto esterno con risultati estetici soddisfacenti.
Talvolta la neoplasia si estende dal canto esterno alle regioni adiacenti (palpebra superiore, palpebra inferiore, guancia). In questi casi la ricostruzione richiede l’impiego di tecniche combinate che prevedono l’uso contemporaneo di innesti a tutto spessore e di uni o più lembi.
 
 
 
CONCLUSIONI
 
Le tecniche fondamentali proposte per la ricostruzione di queste sedi sono molteplici e consentono una ricostruzione ottimale quando usate nella giusta indicazione e con gli opportuni accorgimenti.
A tal fine va ricordato che la cute apportata per la riparazione, sotto forma di innesto o di lembo, va sempre ancorata con un punto al tendine cantale mediale, per evitare gli spazi morti e quindi il ristagno di ematomi e sieromi che pregiudicano la guarigione ed il risultato estetico definitivo.
 
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IPPOCRATEIOS
Mensile di medicina e chirurgia
Editrice SOPI - Roma
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