Defranco E. – Bordoni D. – Defranco N.
Unità Operativa di Oculistica – Istituto Nazionale Ricovero e Cura Anziani (I.N.R.C.A.) di Ancona
 
TECNICHE DI CHIRUGIA RICOSTRUTTIVA
DELLA PALPEBRA SUPERIORE
 
INTRODUZIONE
Le tecniche chirurgiche utili nella ricostruzione della palpebra superiore variano in relazione all’estensione del difetto residuo alla exeresi del tumore, indipendentemente dal tipo istologico della neoplasia. Nella ricostruzione di questa importante struttura occorre ricordare il suo preminente ruolo funzionale per la presenza del muscolo elevatore e quindi la necessità di non causare ptosi secondaria.
Questo concetto è particolarmente importante nei tumori che infiltrano a tutto spessore le strutture palpebrali e che comportano pertanto complesse tecniche di ricostruzione.
 
SUTURA DIRETTA
 
Consente di riparare perdite di sostanza fino ad 1/4 della lunghezza della palpebra e, nelle persone anziane, associata alla contotomia laterale, fino ad 1/3. Il tracciato dell’incisione a tutto spessore deve essere condotto perpendicolarmente al margine palpebrale e prolungato a cuneo al di sopra del tarso.
Prima di procedere alla chiusura definitiva si può valutare le tensione della palpebra mediante un punto in seta 6/0 applicato sulla linea grigia. Se la tensione è eccessiva si procede alla contotomia laterale: con le forbici si incide il ramo superiore del tendine cantale laterale al fine di consentire lo scorrimento del lembo laterale.
È importante accostare perfettamente il piano tarso - congiuntivale con punti staccati in collagene o dexon 6/0, mentre la sutura del piano cutaneo va effettuata in seta 6/0, allineando perfettamente le ciglia.
Particolare cura va posta nella medicazione. Garze imbevute di soluzione fisiologica e di pomata antibiotica eviteranno il manifestarsi di erosioni corneali da sfregamento. Le medicazione va rinnovata giornalmente ed i punti cutanei possono essere rimossi dopo 5 giorni.
 
INNESTO DI CUTE
 
Se la perdita di sostanza non consente l’accostamento diretto, la riparazione viene ottenuta con innesti spessi di cute.
La cute innestata va suturata ai margini della perdita di sostanza in seta 5/0.
L’attecchimento viene favorito dal confezionamento di un tampone compressivo, mantenuto in situ per 4 giorni,e dalla tarso raffia che viene rimossa verso i 7 giorni. Questo procedimento viene effettuato anche nelle estese perdite di sostanza della palpebra.
 
LEMBI DI AVANZAMENTO
 
Perdite di sostanza superiori ad 1/3 della larghezza palpebrale, situati in sede centrale o mediale, possono essere riparate mediante lembi di avanzamento secondo Tenzel, allestiti praticando un’incisione al canto esterno, estesa lateralmente per 20 - 30 mm. Contemporaneamente deve essere sezionata la parte superiore del tendine cantale laterale al fine di consentire la trasposizione mediale del lembo che viene ancorato nella nuova posizione al periostio della rima orbitaria mediante un punto in nylon 5/0. Il taglio intermarginale permette di far scorrere la congiuntiva che viene suturata in catgut 6/0, mentre la sutura cutanea è praticata in seta o nylon 6/0.
Se, al contrario, la perdita di sostanza a tutto spessore è situata on posizione laterale, così che risulti impossibile allestire il lembo di Tenzel, è opportuno modellaare un lembo tarso - congiuntivale di avanzamento che, ruotato lateralmente, viene ancorato alla porzione superiore del tendine cantale laterale mediante sutura in materiale assorbibile. La perdita di sostanza cutanea sovrastante può essere riparata mediante un innesto a tutto spessore od un lembo di vicinanza dalla regione sopraciliare secondo Fricke.
 
LEMBO DI ABBÉ - MUSTARDÉ
 
Consente la riparazione di difetti cantrali o laterali della palpebra superiore che superino la metà della larghezza palpebrale e deriva direttamente da quello descritto da Abbé per la ricostruzione del labbro.
Il lembo viene scolpito nella palpebra inferiore con dimensioni identiche a quella della perdita di sostanza da riparare. Se la perdita di sostanza è pari ad 1/3 della larghezza palpebrale, la zona donatrice può essere suturata per prima intenzione. Il peduncolo del lembo in corrispondenza del suo canto interno deve avere un’altezza di almeno 4 - 5 mm e contenere nel suo contesto l’arteria orbicolare. Il lembo, ruotato di 180°, viene suturato ai margini della perdita di sostanza con punti in catgut 5/0 in corrispondenza della congiuntiva e con punti in seta 5/0 dal lato cutaneo.
È conveniente inoltre praticare la tarsio raffia per annullare la motilità delle palpebre e prevenire il danneggiamento del peduncolo.
La sutura cutanea può essere rimossa dopo 5 - 7 giorni, mentre la tarsio raffia viene mantenuta fino alla 10 – 12 giornata; il peduncolo va sezionato dopo 3 settimane, dopo aver valutato a vitalità del lembo.
Il risultato, in genere, è ottimo sia dal punto di vista estetico che funzionale.
 
LEMBO DI CUTLER - BEARD O LEMBO A PONTE
 
È un lembo di avanzamento a tutto spessore della palpebra inferiore, comprendente cute, muscolo, tarso e congiuntiva, utile nella ricostruzione di difetti a tutto spessore della palpebra superiore di dimensioni maggiori della metà della larghezza palpebrale.
La neoplasia deve essere inclusa in una escissione rettangolare, mentre, nell’allestire il lembo, l’incisione a tutto spessore deve essere condotta a 4 - 5 mm dal bordo libero della palpebra inferiore e parallelamente ad esso al fine di mantenere la vascolarizzazione e prevenire la necrosi del margine della palpebra inferiore che rimane in situ.
L’incisione va quindi prolungata perpendicolarmente ed il lembo rettangolare così ottenuto viene mobilizzato al di sotto del ponte marginale e suturato, in due strati, alla perdita di sostanza.
Nella tecnica originale, il lembo così allestito contiene una quantità di tarso molto ridotta, per cui Wesley e Mc Cord hanno proposto l’inserzione di un autoinnesto di cartilagine auricolare nel contesto del lembo, tra il piano muscolare e la congiuntiva, al fine di rinforzare lo scheletro della palpebra superiore.
La sezione del peduncolo va effettuata dopo 8 settimane avendo cura di allestire un “surplus” di congiuntiva da ruotare sul margine palpebrale superiore al fine di prevenire cheratiti da esposizione.
I risultati estetici e funzionali così ottenuti sono in genere ottimi, anche se il lembo è privo di ciglia. Alcuni pazienti preferiscono ovviare a questo inconveniente utilizzando un posticcio.
 
 
 
TECNICA DI MUSTARDÉ
 
Tra le numerose tecniche proposte per la ricostruzione in toto della palpebra superiore, quella descritta da Mustardé è senz’altro la più efficace, anche se complessa nei tempi di esecuzione. Essa è stata sperimentata e documentata da Actis e da Tessier.
Il lembo viene realizzato incidendo a tutto spessore la palpebra inferiore, avendo cura di mantenere un peduncolo di 5 mm di altezza in corrispondenza del canto esterno. Dall’estremità laterale del margine libero della palpebra superiore si prolunga l’incisione cutanea in alto, indietro e lateralmente fino alla regione preauricolare dove l’incisione si continua verticalmente fino a raggiungere il lobo auricolare.
Il lembo così allestito viene scollato e trasposto medialmente previa asportazione di un triangolo di cute con apice al solco naso - genieno; la palpebra inferiore viene ruotata di 180° e suturata alla perdita di sostanza mediante punti in catgut 5/0 sul piano congiuntivale e punti in seta 6/0 sul piano cutaneo. È necessario praticare la tarso raffia per stabilizzare i lembi.
La zona donatrice, in regione preauricolare, in genere viene chiusa per prima, ma talvolta necessita dell’apporto di un innesto di cute retro auricolare.
Il peduncolo del lembo palpebrale viene sezionato dopo 4 -6 settimane.
 
NEOPLASIE INFILTRANTI
 
Le neoplasie infiltranti della palpebra superiore possono estendersi alla regione frontale, erodendo il tavolato osseo della teca cranica e persino il seno frontale. In presenza di questa evenienza l’intervento, condotto preferibilmente in collaborazione con il neurochirurgo, determina ampie perdite di sostanza la cui riparazione è possibile ricorrendo all’uso di lembi fronto - temporali.
Questi interventi determinano talvolta inestetismi secondari, ma consentendo al paziente una migliore sopravvivenza.
 
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IPPOCRATEIOS
Mensile di medicina e chirurgia
Editrice SOPI - Roma
ippocrateios@sopi.it