Unità Operativa di Oculistica - Istituto Nazionale Ricovero e Cura Anziani (I.N.R.C.A.) di Ancona
Introduzione
La palpebra inferiore rappresenta la sede più frequente delle neoplasie della regione orbitaria. Numerose sono le tecniche di chirurgia ricostruttiva proposte, in relazione alla localizzazione, all’estensione del difetto e alla infiltrazione dei piani profondi.
Ricorderemo qui le più importanti e quelle che permettono di ottenere risultati estetici e funzionali ottimali.
Sutura diretta
Le perdite di sostanza secondarie all’exeresi di neoplasia e variamente localizzate nell’ambito della palpebra inferiore, ma con integrità del margine e di dimensioni contenute entro 1 cm di diametro, possono essere riparate per affronta mento dei margini con punti staccati in materiali non assorbibile. Molto utili in questo caso si dimostrano lo scollamento e la mobilizzazione della cute contigua.
Quando la neoplasia interessa invece il margine ciliare si impone la demolizione sub totale della palpebra a tutto spessore.
Lembi
Nei casi in cui la perdita di sostanza sia di dimensioni maggiori, bisogna adottare tecniche di ricostruzione che variano in rapporto alla sede (esterna, media, interna).
Lembo di Dupuy Dutemps
Nella localizzazione esterna, con integrità del margine, il lembo muscolo cutaneo dalla palpebra superiore (di Dupuy Dutemps) risponde in modo eccellente a patto che la palpebra da cui viene allestito sia sufficientemente lassa, il che non è infrequente nei soggetti anziani.
Si tratta di un lembo cutaneo muscolare realizzato dalla palpebra superiore, a peduncolo laterale, utile nella riparazione di perdite di sostanza del terzo esterno della palpebra inferiore limitate solo al piano cutaneo fino alla sede iuxta marginale. Le dimensioni del lembo devono corrispondere a quelle della perdita di sostanza; dopo lo scollamento e la rotazione in basso, esso viene suturato ai margini cutanei ed al margine libero palpebrale.
Il lembo di Valude è specularmente e concettualmente identico al precedente, ma il suo peduncolo mediale corrisponde alla radice del naso. È utile nelle perdite di sostanza del terzo interno della palpebra inferiore.
Lembo di Mc Gregor
Quando la perdita di sostanza è pari o superiore a metà o più della larghezza palpebrale, occorre mobilizzare lembi di più vaste dimensioni. Tipico è il lembo temporale realizzato mediante un’incisione arcuata che , superando la regione cantale fino al limite della coda del sopraciglio, si porta verso il padiglione auricolare (lembo di Mc Gregor). Di questo tracciato viene utilizzata la cute necessaria, previa incisione di disimpiego che consente la mobilizzazionedel lembo verso la palpebra. Il lembo può essere ancorato ai piani profondi con un punto in materiale non assorbibile e quindi suturato in seta ai margini della perdita di sostanza. Talvolta è necessario praticare una plastica a Z all’estremità laterale del lembo per ridurre la tensione ed evitare retrazioni in fase cicatriziale.
Rotazione della guancia
Nell’ambito dell’utilizzazione della guancia e della sua rotazione ricordiamo il lembo di Mustardè che consente la riparazione di difetti della palpebra inferiore anche estesi alla guancia.
La neoplasia viene inclusa in un’ampia escissione possibilmente triangolare a vertice inferiore. A partire dal canto esterno si prosegue l’incisione arcuata diretta verso l’alto e posteriormente fino al padiglione auricolare. In sede pre auricolare essa viene prolungata in basso fino al trago.
L’ampio lembo così ottenuto consente lo scollamento e la rotazione mediale della guancia tanto da colmare la perdita di sostanza sula zona donatrice e contemporaneamente sulla palpebra.
Questa metodica, nonostante l’ampia mobilizzazione, garantisce ottimo trofismo e risultati estetici e funzionali soddisfacenti anche nelle localizzazioni più mediali ed è realizzabile più agevolmente nella donna in quanto essa è sprovvista di peli, mentre nell’uomo l’avanzamento della barba può determinare un effetto inestetico secondario. In taluni casi non è possibile ricorrere a questo lembo per la presenza contemporanea di più tumori cutanei.
Lembo a peduncolo sottocutaneo
Nelle perdite di sostanza tegumentarie del terzo esterno della palpebra inferiore la notevole mobilità dei tessuti al canto esterno consente la realizzazione di un lembo a peduncolo sottocutaneo al di fuori dello schema classico della plastica VY. In questo caso il lembo, do forma grossolanamente ovalare, viene scolpito con la base adiacente alla perdita di sostanza ma con l’asse disposto verticalmente al margine libero palpebrale e quindi, dopo adeguato scollamento intrapeduncolare che si approfondì maggiormente nella sua porzione distale, viene ruotato di 90° sul proprio asse senza che la torsione del peduncolo comporti una sofferenza ischemica dell’isola cutanea.
Questo metodo consente, a nostro avviso, una soluzione rapida ed efficace per le perdite di sostanza tegumentarie al terzo esterno della palpebra inferiore, specialmente quando la concomitante presenza di neoplasie multifocali nella regione temporo zigomatica non consente la mobilizzazione della cute limitrofa (es.: plastica ad arco di Tenzel).
Lembo naso genieno
Nelle perdite di sostanza totali del piano cutaneo della palpebra inferiore utilizziamo il lembo naso genieno di Tessier. La neoplasia viene inclusa in una losanga comprendente, secondo necessità, il margine libero. Viene quindi scolpito il lembo naso genieno a peduncolo superiore che viene ruotato e modellato sulla palpebra fino a coprire la perdita di sostanza. La zona donatrice viene agevolmente suturata per affronta mento dei margini.
Innesti
In taluni casi laddove la perdita di sostanza riguarda tutta la palpebra, possono essere utilizzati con ottimi risultati gli innesti spessi di cute prelevati dalla regione retro auricolare. In genere il risultato è accettabile. Si lamentano soltanto delle discromie sulla superficie dell’innesto e talvolta delle lievi retrazioni a carico del margine libero. Per queste considerazioni è opportuno applicare l’innesto sempre di dimensioni sufficienti.
Sutura diretta
Se il tumore, anche di piccole dimensioni, infiltra e si estende al margine libero, si procede alla exeresi a tutto spessore. In questi casi la sutura diretta può essere praticata quando la perdita di sostanza, situata in posizione centrale, è pari ad 1/4 della larghezza palpebrale ed il tracciato di incisione include sufficientemente la neoplasia generalmente in una figura pentagonale. Il piano congiuntivale e quello cutaneo vengono scollati tanto da consentire la sutura a strati; il piano congiuntivale con catgut 5/0, la continuità del tarso viene assicurata con punti in materiale riassorbibile, mentre il piano cutaneo con seta o nylon 6/0.
Lembi
Nelle perdite di sostanza di dimensioni maggiori, onde evitare suture sotto tensione, si può mobilizzare medialmente la palpebra mediante cantotomia esterna attraverso un’incisione cutanea di circa 5 mm e sezione del ramo inferiore del legamento cantale laterale. In tal modo si realizza un lembo palpebrale a tutto spessore mobile, che può essere spostato medialmente tanto da consentire di riparare la perdita di sostanza seguendo i criteri precedentemente descritti.
Per le perdite di sostanza più ampie la ricostruzione del piano congiuntivale, ove necessaria, può essere effettuata mediante lo scollamento e l mobilizzazione della congiuntiva del fornice che viene riportata a livello della cute palpebrale ricostruita (tecnica di Manchester). Questa semplice metodica garantisce risultati soddisfacenti; le complicanze descritte sono simblefaron ed ectropion secondario.
Nella exeresi totale della palpebra inferiore molte sono le tecniche proposte, ma i risultati sono in genere mediocri. L’obiettivo è quello di attuare tecniche ricostruttive che proteggano sufficientemente il globo oculare e la congiuntiva.
Un’alternativa originale per la ricostruzione in toto della palpebra inferiore consiste nel realizzare, sul tracciato cutaneo del lembo naso -genieno a peduncolo superiore, un lembo a tutto spessore comprendente, oltre alla cute ed al tessuto sottocutaneo, il muscolo elevatore dell’ala del naso, parte della cartilagine triangolare e le cartilagini sesamoidi e lo sottostante mucosa narinaria.
La vitalità del lembo è assicurata dall’arteria dorsale del naso che decorre lungo il suo asse e la sua lunghezza è sufficiente a ricostruire tutta la palpebra.
Questa tecnica appare particolarmente interessante in quanto reintegra fisiologicamente la struttura della palpebrale in tutte le sue componenti (cute, muscolo, cartilagine e mucosa). Un utile accorgimento è quello di coagulare, al momento dell’allestimento del lembo, le vibrisse eventualmente presenti nella sua parte terminale che, a contatto con la congiuntiva bulbare, potrebbero determinare con facilità fastidiose cheratiti.
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