possibilità ricostruttive nel tumore della mammella


POSSIBILITA’ RICOSTRUTTIVE NEL TUMORE DELLA MAMMELLA

Bordoni D., Neuendorf A.D., Bertani A., Gioacchini M.
Clinica di chirurgia plastica e ricostruttiva. Università politecnica delle Marche. Prof.Bertani A.

INTRODUZIONE
L’attuale approccio alla terapia del carcinoma mammario si basa su considerazioni di ordine oncologico ma comprende anche problemi psicologici ed estetici, considerati un capitolo importante di questa patologia.
Le pazienti affrontano l’intervento demolitivo non solo nella consapevolezza della malattia ma anche con il timore di vedere irrimediabilmente modificata la loro immagine corporea, mutilazione creata dalla perdita del seno simbolo della femminilità.
Nasce quindi l’esigenza di affrontare un iter chirurgico e terapeutico che possa risolvere il problema oncologico ma che consenta anche di riacquistare l integrità di una immagine corporea preesistente, gratificando le istanze di tipo estetico, psicologico e sociale.
Per questa ragione la ricostruzione mammaria viene considerata parte integrante nel trattamento del carcinoma mammario; essa non incide sulla sopravvivenza o sul rischio di recidive ma incide profondamente sulla qualità della vita del paziente.

TECNICHE RICOSTRUTTIVE

Il tipo di procedura da scegliere nella fase ricostruttiva della terapia chirurgica del carcinoma mammario dipende da numerosi parametri da esaminare per ogni singolo caso.
Importante è la quantità di tessuto mammario asportato ed il tipo di lesione che ha reso necessaria la mastectomia, seguite dalle terapie mediche oncologiche e dalle condizioni generali di salute.
Il chirurgo plastico che deve ricostruire una mammella si trova di fronte a diversi problemi a seconda che si tratti di mastectomia o di esiti di chirurgia conservativa.
In caso di mastectomia le problematiche ricostruttive comprendono:
Carenza di cute per il rivestimento della nuova mammella
La necessità di ricreare il volume mammario nella sua totalità
La presenza della cicatrice della cicatrice della mastectomia che spesso è di dimensioni considerevoli e di qualità scadente
L’ eventuale presenza di alterazioni cutanee da radioterapia (radiodermite o radio necrosi)
L‘ eventuale deficit o l 'assenza dei muscoli pettorali per asportazione o alterato trofismo
L‘ assenza del complesso areola capezzolo
L’ eventuale assenza del solco sottomammario che definisce la forma e la proiezione della mammella
L’ asimmetria tra la mammella sana e la ricostruita

In caso di chirurgia conservativa:
L’ alterazione parziale del volume mammario
La deformazione del profilo mammario
La distorsione del complesso areola-capezzolo
La possibile retrazione cicatriziale
L’asimmetria tra le due mammelle

La ricostruzione può essere immediata o differita.

RICOSTRUZIONE IMMEDIATA
Per ricostruzione immediata si intende la ricostruzione della mammella operata con tessuto autologo o materiale allo plastico, nella stessa seduta operatoria della mastectomia.
Nel caso di ricostruzione con materiale allo plastico vi sono due opzioni:l inserimento di una protesi d’amblee o l’inserimento di uno skin expander che verrà poi sostituito, in un altro intervento con la protesi definitiva.
Si è visto in termini di ripresa di malattia, che la ricostruzione immediata dà risultati sovrapponibili a quella differita. Inoltre molti studi hanno dimostrato che la presenza di materiale protesico non interferisce con gli esami strumentali di follow up, con la prognosi o con la terapia medica adiuvante.

RICOSTRUZIONE DIFFERITA
Consiste nella attuare l’iter ricostruttivo ad alcuni mesi di distanza dalla mastectomia.
L’orientamento attuale è di effettuare la ricostruzione dopo 6 - 12 mesi dalla mastectomia, nei casi selezionati, in cui si decida per la ricostruzione differita, in luogo dell’ immediata.
Attualmente, la ricostruzione differita trova indicazione solo in pazienti con tumore localmente avanzato, in cui il rischio di recideiva locale sia molto alto, o in pazienti con accertamenti per lo staging ancora in corso.

OPZIONI RICOSTRUTTIVE DOPO QUADRANTECTOMIA

La ricostruzione nell’ambito del trattamento conservativo è indicata per prevenire, o correggere, risultati estetici insoddisfacenti. Molto importante inquesti case è la correzione immediata, in quanto la radioterapia, per altro necessaria in queste pazienti, riduce la possibilità chirurgiche di rimodellamento a distanza.

DEFORMITA’ RESIDUE ALLA QUADRANTECTOMIA
Le più frequenti deformità, talvolta associate, sono rappresentate da:
Deficit localizzato di tessuto mammario
Dislocazione o distorsione dell’areola
Retrazione del parenchima (effetto della RT)
A seconda delle deformità si adotterà una delle seguenti tecniche:
Rimodellamento del cono mammario
Integrazione di volume
Integrazione cutanea
Rimodellamento o riduzione della mammella contro laterale.

La QUADRANTECTOMIA SUPERO ESTERNA è la situazione più favorevole dal punto di vista estetico. Le correzioni più frequentemente associate sono:
Centralizzazione dell’areola con trasposizione di lembo ghiandolare
Allungamento della cicatrice con plastica a Z
Integrazione del volume con protesi; in gravi difetti è necessaria l’integrazione con un lembo mio cutaneo:la prima scelta è il gran dorsale, la seconda il retto addominale.
Nella QUDRANTECTOMIA INFERIORE le alterazioni morfologiche sono spesso molto evidenti. La correzione, possibile già al momento della demolizione, assimila la perdita di sostanza a quella che si ottiene durante un intervento di mastoplastica riduttiva di peduncolo superiore.Mediante l incisione del solco sottomammario si creano due lembi, mediale e laterale che vengono distaccati dalla fascia muscolare.I due lembi vengono suturati l’uno all’altro per compensare il difetto:l’areola viene spostata in alto, al centro del nuovo cono mammario.Ne risulta una sutura ad ancora tipica delle mastoplastiche.
LA QUADRANTETOMIA CENTRALE lascia di solito deformità molto gravi, tanto che spesso viene posta l’indicazione per una mastectomia totale piuttosto che parziale. Un rimodellamento immediato dà spesso risultati soddisfacenti .Dopo l escissione dell’areola e di un cilindro di tessuto fino alla fascia pettorale, si disepitelizza un’area curvilinea nella parte infero laterale della mammella, all’interno della quale si conserva un’area di pelle rotonda.
Si pratica un’incisione al bordo mediale dell’area disepitelizzata, fino alla fascia pettorale, e si separa il lembo ghiandolare cosi ottenuto dalla fascia muscolare fino al margine laterale della ghiandola. Il lembo viene ruotato superiormente a riempire il difetto creato dall’exeresi e l’area di cute rotonda viene suturata al posto dell’areola.

RICOSTRUZIONE DOPO QUADRANTECTOMIA CON LEMBI A DISTANZA
In caso di deformità gravi, in cui non è possibile un rimodellamento con i tessuti della stessa mammella, è necessario trasferire un lembo. La scelta più frequente è quella del gran dorsale che, con un isola cutanea adeguata, rende raro l’apporto di una protesi. Un’alternativa per difetti più importanti è costituita dal lembo di retto addominale.

OPZIONI RICOSTRUTTIVE DOPO MASTECTOMIA

<Ricostruzione con materiale allo plastico-Protesi d’ambleè
-skin expander + protesi
-lembo di gran dorsale + protesi
Il materiale protesico viene inserito in una tasca che può essere:
sottocutanea
completa
incompleta
integrata con lembo mio cutaneo di gran dorsale
lembo toracico laterale di Holstrom

Ricostruzione con tessuto autologo:
lembo mio cutaneo di TRAM PEDUNCOLATO
Lembo mio cutaneo di tram libero
Lembo mio cutaneo disepitelizzato di tram libero o peduncolato dopo skin sparing mastectomy
Lembo mio cutaneo di gran dorsale (non più usato)
Trattamento mammella contro laterale
Ricostruzione del complesso areola- capezzolo

RICOSTRUZION DOPO MASTECTOMIA SOTTOCUTANEA

La scelta della ricostruzione immediata è in questi casi praticamente obbligata. La retrazione cutanea xhe si sviluppa in breve tempo è un fattore molto favorevole per la ricostruzione in differita. L’impianto della protesi deve anche qui, come sempre, essere al di sotto del piano muscolare, e quindi quasi sempre di volume limitato, a meno di scegliere una protesi ad espansione. Ne risulta che la tecnica di semplice inserimento della protesi è adatta solo a mammelle di volume piccolo o medio(fino a 300 350 cc).
In caso di mammella ptosiche bisognerà ridurre il mantello cutaneo in modo che si adatti al nuovo volume.
Va da se che la mammella contro laterale dovrà essere sottoposta allo stesso trattamentoo lmeno ad un adeguamento con una mastoplastica riduttiva o una mastopessi.
TECNICA PER MAMMELLE MEDIE E PICCOLE
Mastectomia sottocutanea attraverso l’incisione nel solco sottomammario o paraareolare. Creazione di uno spazio al di sotto del piano pettorale serrato e impianto della protesi.

TECNICA PER MAMMELLE GRANDI O PTOSICHE
Sulla cure si delimita un area da disepitellizare, utilizzando lo stesso pattern delle mastoplastiche a peduncolo superiore. Si procede alla disepitelizzazione, alla mastectomia sottocutanea con il successivo trasporto dell’areola sul lembo dermico a peduncolo superiore e mediale. Impianto della protesi al di sotto del piano muscolare. Sutura cutanea che può essere a T rovesciata o solo peri areolare con estensione verticale al solco. Una forma più soddisfacente si può ottenere impiantando un expande e sostituendola a distanza di tempo con una protesi definitiva.
Buoni risultati si sono ottenuti con gli expander permanenti, protesi in cui a termine è necessario rimuovere solamente la valvola:questi vengono gonfiati al massiamo volume per guadagnare con la distensione una maggior quantità di pelle e successivamente ridotti per conferire ptosi e naturalezza alla mammella ricostruita.
RICOSTRUZIONE DOPO SKIN SPARING MASTECTOMY
Le tecniche ricostruttive dopo skin sparing sono tante, la scelta dipende da vari fattori e non ultimo dall esperienza del chirurgo.E’ possibile l utilizzo di un espansore posizionato in una tasca sottomuscolare o mediante un lembo mio cutaneo di retto addominale. Il risparmio della componente cutanea rende i risultati, sia della ricostruzione con espansori sia di quella con tessuti autologhi, esteticamente molto favorevoli.
RICOSTRUZIONE DOPO MASTECTOMIA RADICALE
Nei casi in cui il muscolo pettorale è conservato e la pelle sovrastente è sufficiente per ricoprire un cono mammario è possibile la ricostruzione con il solo inserimento di una protesi mammaria definitiva. Questa soluzione si può però attuare raramente.
Più frequentemente vengono inserite delle protesi espandibili, che vengono collocate anch’essesotto il piano muscolare e successivamente dilatate per incrementare lo spazio della mammella ricostruita.
Questo tipo di protesi si utilizza quando il volume da ricostruire è contenuto.
Gli espansori cutanei vengono largamente usati sia nella ricostruzione immediata sia in quella differita. Il loro impiego permette(sebbene siano necessari due interventi)di dare una forma più naturale alla mammella ricostruita.
L’espansore viene posto tra il gran pettorale e sotto il bordo mediano del muscolo dentato.

SCELTA DELLA TECNICA
La scelta della tecnica ricostruttiva è il momento più importante e impegnativo della ricostruzione mammaria. Tra l’intervento più semplice (introduzione della protesi sottopettorale) e quelli più complessi (trasferimenti di lembi liberi) esistono notevoli possibilità chirurgiche).
Quale di queste sarà più adatta dipende da vari fattori:età, aspettative della paziente, qualità dei tessuti in sede di mastectomia, forma e volume del seno contro laterale, parametri biomeccanici (assetto gravita rio, coordinativo, osteomiofasciale).

RICOSTRUZIONE CON MATERIALE ALLOPLASTICO
Consiste nell’impianto di una protesi mammaria (ricostruzione in un solo tempo) oppure in un espansore mammario seguito, a distanza di alcuni mesi, dalla sostituzione dello stesso con la protesi definitiva (ricostruzione in due tempi), alloggiata in una tasca preconfezionata a livello toracico in corrispondenza della mammella da ricostruire. La tasca in cui alloggia il materiale protesico può essere:
-sottocutanea: situata al disopra della parete muscolare formata da gran pettorale e dentato anteriore;
-sottomuscolare completa:la volta è formata dal muscolo grande pettorale, associato in alcuni casi al piccolo pettorale in alto e medialmente, dal dentato anteriore infero laterlamente e dall’aponeurosi dell’obliquo esterno infero medialmente. La base della tasca è costituita dalla parete toracica (muscoli intercostali e coste ).
-sottomuscolare incompleta: la volta è costituita da grande pettorale supero medialmente, mentre il polo inferiore è sottocutaneo. La base è costituita dalle coste e dagli spazi intercostali.
La tendenza attuale è di alloggiare l’impianto in una tasca sottomuscolare completa o incompleta che garantisce, rispetto alla sottocutanea, maggior sicurezza di copertura dell’impianto, in quanto più spessa e meglio vascolarizzata, cioè tale da proteggere l’impianto dall’esposizione e dalle infezioni.
La tasca sottocutanea viene riservata a pazienti particolari con cute spessa e non sofferente, in mammella di piccole dimensioni o in caso di esiti di quadrantectomia, se si utilizzano protesi parziali, cioè che riempiono un solo quadrante della mammella.
In alcuni casi il muscolo gran pettorale è assente o fragile coperto da cute distrofica(esiti di radioterapia).In questa eventualità, se è controindicata la dissezione dei lembi di TRAM , la tasca deve essere integrata apportando tessuto muscolare e/o cute sana ben vascolarizzata mediante l ‘allestimento e la rotazione di lembo muscolare o mio cutaneo di gran dorsale.
Sia che si scelga la ricostruzione immediata o in differita l’impianto viene sempre inserito passando attraverso la cicatrice della mastectomia, per cui la ricostruzione non comporta nuove cicatrici. Solo se la cicatrice della mastectomia non lo consente ricorriamo ad un accesso a livello del neosolco sottomammario.
Le indicazioni alla ricostruzione con impianti allo plastici sono:
Esiti di mastectomia in mammelle di piccole e medie dimensioni
Pazienti di qualsiasi età, fumatrici o non e anche in caso di patologie concomitanti in cui sia controindicata la ricostruzione con lembi autologhi
Le controindicazioni sono:
Mammelle di grosse dimensioni o molto ptosiche e a larga base di impianto
Presenza di aree di radiodermite o di radio necrosi
Collagenopatie o patologia autoimmuni per il rischio di rigetto dell impianto
Il rifiuto della paziente all impianto di materiale estraneo nel proprio corpo

RICOSTRUZIONE IMMEDIATA CON PROTESI MAMMARIA
Prima dell’inizio dell’intervento, a paziente seduto, il chirurgo disegna il neosolco sottomammario, circa 2 cm più in basso del contro laterale, tenendo conto del volume e della prosi della mammella contro laterale.
A mastectomia avvenuta, si procede alla dissezione della tasca sottomuscolare, in cui alloggerà la protesi, seguendo le fibre del muscolo gran pettorale dall’alto verso il basso.
Le inserzioni sternali inferiori e costali del muscolo vengono sezionate. Inferiormente la dissezione procede sotto il muscolo gran dentato anteriore che viene disinserito dalle prime due inserzioni costali. Il muscolo piccolo pettorale, se presente, viene sollevato in modo solidale con il gran pettorale. Una volta effettuata un’emostasi accurata e un lavaggio della tasca con soluzione fisiologica e antibiotico, si procede all’inserimento della protesi mammaria, previo inserimento di drenaggio in aspirazione.
Si procede poi alla sutura a strati della breccia chirurgica che corrisponde a quella della mastectomia. La tasca muscolae viene chiusa mediante sutura continua in materiale riassorbibile, lacute ed il sottocute a strati con filo riassorbibile. Si effettua poi una medicazione modicamente compressiva a livello del polo superiore e della faccia laterale della neomammella. I problemi dell’impianto di protesi in immediato dopo la mastectomia consistono in un maggior rischio di complicanze, rispetto all inserimento dell espansore. Infatti poiché la protesi ha una proiezione maggiore dell’espansore le forze di trazione che agiscono sulla parete muscolare della tasca sono elevate e possono portare a lacerazioni del muscolo con concesguente sanguinamento ed eventuale formazione di ematoma . Questo porterà alla formazione di una capsula periprotesica spessa ed inestensibile con possibilità di contrattura capsulare e dislocazione della protesi. Il risultato estetico sarà quindi mediocre e passibile di correzioni chirurgiche successive.

RICOSTRUZIONE IMMEDIATA IN DUE TEMPI:ESPANSORE + PROTESI
La procedura chirurgica del prima intervento ricalca quella descritta per l’inserimento della protesi d’ambleè ma, una volata allestita la tasca, si procede alla preparazione dell’espansore che viene svuotato dall’aria e riempito con 50 cc di soluzione fisiologica sterile. L’espansore viene quindi posizionato in in sede e si procede alla chiusura della breccia.
A fine intervento l’espansore può essere ulteriormente gonfiato fino a mettere in tensione il muscolo sovrastante, evitando l’eccessivo rigonfiamento che potrebbe mettere in pericolo la vitalità dei tessuti e provocare il decubito dell’impianto.
Dopo circa 15 giorni dall’intervento, a guarigione della ferita avvenuta, si comincia il rifornimento dell espansore. La quantità di soluzione fisiologica introdotta può variare in base in base allo stato di tensione della cute e alla soglia di sopportazione della paziente. In molti casi si procede alla iperspansione, cioè oltre il volume dell’espansore, per garantire una maggior ptosi della mammella, una volta posizionata la protesi. A espansione avvenuta si lascia l’espansore in sede per 2 3 mesi per permettere l’assestamento dei tessuti.
SECONDO TEMPO RICOSTRUTTIVO:INSERIMENTO DELLA PROTESI
Il rpoblema maggiore di questo intervento è la scelta della protesi più idonea alle caratteristiche di ogni singola paziente, cioè in base alla mammella contro laterale, ai rapporti tra mammella e torace, al trofismo muscolare e all’elasticità della cute circostante. Negli ultimi tempi la scelta cade sempre più spesso su protesi a bassa o media altezza, con alta proiezione.
Tecnicamente si passa attraverso la pregresso cicatrice, il muscolo viene inciso qualche cm più sotto rispetto alla cute per evitare cicatrice siano sovrapposte e dare maggiore sicurezza di copertura all’impianto. L’espansore viene rimosso e si procede alla revisione della tasca. E’ buona norma interrompere la capsula mediante capsulotomia a griglia o radiale per evitare l’eventuale contrattura capsulare sulla protesi . Nello stesso tempo operatorio si procede, se necessario alla ricostruzione del solco sottomammario, che è semrpe associato alla capsulectomia dei quadranti inferiori. Dopo accurata emostasi e lavaggio della tasca si inserisce la protesi mammaria definitiva , previo posizionamento di drenaggio in aspirazione.

RICOSTRUZIONE CON MATERIALE AUTOPLASTICO
Questo tipo di soluzione fu inizialmente proposta per la riparazione di perdite di sostanza secondarie ad ampie asportazioni di tumori, poi utilizzate per conseguire un doppio obiettivo: riparare la perdita di sostanza e ricreare il volume mammario.
I differenti tipi di lembi includono:

LEMBI CUTANEI
LEMBI CUTANEI GHIANDOLARI
LEMBI ADIPOSI
LEMBI DERMO-ADIPOSI
LEMBI MUSCOLARI
LEMBI DI EPIPLON
I lembi cutanei si distinguono in lembi di vicinanza e lembi a distanza.
I primi si dividono a loro volta nei lembi che ricostruiscono solo il piano superficiale (ad es. il lembo a peduncolo superiore secondo Payr) e lembi che ricostruiscono il rilievo mammario ed il piano superficiale.
I lembi a distanza furono introdotti nella pratica chirurgica grazie al lembo cilindrico messo a punto da Filatox d’Odessa nel 1916 poi ripreso da numerosi autori tra cui Sie Gillies, Barsky, Donati Sanvenero.

LEMBO CUTANEO GHIANDOLARE
Sono lembi che utlizzano la mammella contro laterale. Fu proposto da Verneuil nel 1887, ma soprattutto Legueu nel 1898 lo presentò al Congresso Francese di chirurgia.
Questo intervento estremamente mutilante, che creava una ciclopizzazione della mammella, fu considerato un gesto di salvataggio.

LEMBI GHIANDOLARI PURI
Hanno come scopo la correzione delle ipotrofie mammarie con o senza ptosi, modificando la forma del disco mammario per “concentrazione”.
Erna Glaesmer sembra esser stata la prima ad inaugurare questo tipo di chirurgia.
LEMBI ADIPOSI E DERMO ADIPOSI
I lembi adiposi furono introdotti da Glasmer nel 1930 mentre i lembi dermo adiposi si basano sulla tecnica additiva totale della mammella con innesto descritta da Meliniac nel 1944.

LEMBI MUSCOLARI
Lo sviluppo di lembi muscolari, muscolo cutanei, fascio cutanei e micro chirurgici ha avuto un enorme impatto sulle ricostruzioni mammarie. Nel 1975 Fujino descrisse il lembo libero muscolocutaneo di grande gluteo per la ricostruzione della mammella; tale tecnica possedeva numerosi vantaggi tra cui una cicatrice nascosta nell’area del prelievo e una buona qualità del tessuto da trasferire; ma altrettanti svantaggi fra cui un peduncolo vascolare troppo corto ed il fatto di provocare a carico dell’area donatrice un danno funzionale fastidioso ed alle volte grave.
Il vero passo in avanti avvenne invece con l’introduzione del lembo libero muscolocutaneo di retto addominale da parte di Holmstrom nel 1979 (TRAM FLAP). Tuttora il lembo viene utilizzato di frequente in tutto il mondo e benchè sia i grado di dare risultati estetici precoci e tardivi eccellenti, presenta alcuni notevoli svantaggi legati alla sede del prelievo fra cui ricordo la riduzione più o meno importante della funzionalità del muscolo retto e l’ernia addominale.
Con l introduzione del lembo D.I.E.P.( deep inferior epigastric perforator) da parte di Allen, il problema del TRAM a carico dell’area donatrice veniva superato grazie al fatto che il muscolo retto non veniva assolutamente leso.

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