IL CANCRO DEL LABBRO.
ATTUALITA’ TERAPEUTICHE.

 

Neuendorf  A.D., Bordoni  D., Fianchini  G., Bonanno  A., Scaglioni  A., Bertani A.
Clinica di chirurgia plastica e ricostruttiva. Università politecnica delle Marche. Prof.Bertani A.
 

Introduzione

 
Il carcinoma del labbro è la neoplasia più frequente del cavo orale costituendo il 15/30 % dei tumori maligni in tali sede, predilige il labbro inferiore ed il sesso maschile; di solito colpisce soggetti in età avanzata con storia di cattiva igiene orale, microtraumi ripetuti e prolungata esposizione a raggi solari.
Nella maggior parte dei casi si tratta di carcinomi squamosi, rari sono i basalioni o adenocarcinomi; i melanomi sono eccezionali.
La diagnosi precoce è essenziale per poter evitare al massimo i danni della neoplasia con un intervento radicale inoltre permette di effettuare un intervento che non comporti un grosso danno estetico per il paziente.
A differenza di quanto accade per le altre sedi del cavo orale per il carcinoma del labbro esiste un discreto accordo su l’ indicazione alla chirurgia come terapia di prima scelta: per lesioni piccole, specie del labbro superiore o della commissura, la radioterapia è considerata un efficace modalità di trattamento.
Per quanto riguarda il trattamento dei linfonodi satelliti esistono pareri contrastanti.
I vari autori hanno metodiche d' approccio diverse che vanno dallo svuotamento profilattico del collo all’estensione dal trattamento dei linfonodi satelliti, limitandosi ad una vigile attesa.
 

Epidemiologia

 
Il cancro del labbro ha una larga variazione geografica , da 0,1 /100000 in Giappone a 22,8 /100000 in Canada.
Generalmente colpisce i maschi, la fascia più colpita è quella delle persone oltre i 40 anni.
La razza più predisposta alla malattia è quella bianca, mentre la nera, forse per la protezione fornita dalla presenza della melanina nello strato malpighiano dell’ epidermide dalle radiazioni attiniche, sembra essere meno colpita. La localizzazione neoplastica sul labbro inferiore incide sulla sua malignità; si è visto che le neoplasie della commissura e del versante mucoso del labbro presentato una maggiore malignità rispetto ai tumori che si accrescono verso la cute.
 

Fattori di rischio

 
Tra i fattori che predispongono all’ insorgenza del carcinoma del labbro i principali sono i raggi solari, il fumo, l’ alcool, la dieta inadeguata, cattiva igiene orale, traumi cronici, infezioni virali ed affezioni precancerose.
I virus che si ritengono essere maggiormente implicati nello sviluppo del tumore sono Herper virus 1 ed il papilloma virus. Questi sembrano in qualche modo implicati nell’ insorgenza di lesioni precancerose quali la leucoplachia. Clinicamente se ne possono distinguere 3 tipi:
Leucoplachia piana
Leucoplachia verrucosa
Leucoplachia verrucosa
Istologicamente sono caratterizzate sia da alterazioni a carico dell’ epitelio(ortocheratosiche, paracheratosiche, …)sia da modificazioni del connettivo (reazioni flogistiche, degenerazione ialina, …).
Anche il morbo di Bowen, l’ eritroplasia di Quejrat, la cheratosi senile ed i nevi verrucosi vanno considerati come lesione precancerose che possono evolvere nel carcinoma del labbro
 

Aspetti clinici iniziali

 
Ogni lesione ulcerata, vegetante o infiltrante che non tende a guarire, va considerata sospetta fino a dimostrazione del contrario.
Le neoplasie, anche iniziali, non sono dolenti ne’ dolorabili hanno limiti sfumati e presentano una certa rigidità infiltrando più o meno estesamente i tessuti circostanti.
Spesso la neoplasia si presenta come aree discheratosiche caratterizzate da crostosità superficiali, facilmente esportabili con minimo o nullo sanguinamento, cui sottostà una placca superficiale, dura ed infiltrante la muscolatura e facilmente sanguinante. Questo tipo di lesione è maggiormente riscontrabile nelle persone che conducono una vita all’ aria aperta, esposte all’ intemperie (agricoltori, montanari, marinai e muratori, …).
In altri casi le lesioni sono vegetanti ed infiltranti, generalmente interessano il prolabio di forma irregolare e a lenta crescita.
Non di rado il paziente riferisce che la lesione ere iniziata anni prima come una piccolo ulcerazione torpida, che non mostrava tendenza alla risoluzione, ricoperta da piccole crostosità che si rinnovavano se rimosse.
La diagnosi differenziali si pone con lesioni flogistiche ulcerate ad andamento cronico. Queste cheiliti, solitamente a carico delle commessure labiali sono simmetriche e non infiltranti.
 

Diagnosi

 
Uno dei motivi del “ritardo diagnostico”, per lo meno del periodo di tempo che trascorre fra la prima visita e la diagnosi, è legata ad una carente calutazione dell obiettività da part del medico interpellato.
Di norma si esegue l' esame obiettivo dopo la raccolta delle informazioni anamnestiche.
Alla fase ispettiva vanno valutati:
Aspetto liscio, vegetante, ulcerato; a fondo sanioso, necrotico, granuleggiante
Bordi della ulcerazione:piani, regolari, irregolari, sotto minati
Forma a limiti netti, sfumati
Dolenzia spontanea

 

Si prosegue poi con la palpazione prendendo in considerazione:
Dolorabilità
Sanguinabilità
Relazione con denti e o protesi
Infiltrazione
In ultimo vanno valutate eventuali tumefazioni sottomandibolari e o laterocervicali.
L’esame obiettivo deve rilevare le caratteristiche di forma, di aspetto (mucosa sana, ulcerata, vegetante);si devono esaminare i rapporti con il tessuto circostante(limiti netti, sfumati); le caratteristiche cliniche (dolente, dolorabile alla palpazione ) e l' eventuale infiltrazione.
 
Procedimenti diagnostici
 
Una volta posto il sopsetto clinico di lesione neoplastica l' iter diagnostico da seguire è volto da un lato a confermare l' ipotesi clinica (l’esame citoistologico), dall’altro a valutare l estensione della lesione, in particolare i suoi rapporti con i tessuti circostanti per una efficace programmazione terapeutica.
Il procedimento che consente di ottenere le informazioni più complete sulla lesione è rappresentato dalla biopsia con la quale si possono valutare lo stadio evolutivo e l’istotipo. Un importante accortezza nell’esecuzione della biopsia sarà quella di comprendere i margini senza rimanere troppo superficiali.
Un problema peculiare è quello dei tumori di estensione limitata a localizzazione sia mucosa che cutanea.E’ infatti errore comune l 'esecuzione di exeresi ridotte che rimuovono l’intera lesione senza pretesa di radicalità. In questo caso l'applicazione successiva di trattamenti curativi adeguati viene ostacolata dal mancato apprezzamento dell estensione del tumore, cui conseguono spesso terapie non mirate e perciò irrazionali. Alternativa si pone tra una semplice biopsia che non alteri la valutazione della situazione clinica e l' esecuzione di un intervento chirurgico che possa considerarsi radicale qualunque sia la diagnosi definitiva.
In alternativa alla biopsia è possibile eseguire un esame citologico per striscio o per apposizione diretta del vetrino, se la lesione è ulcerata; naturalmente fornisce meno informazioni in quanto il prelievo è superficiale e limitato.
In presenza di aree leuco-eritroplastiche è utile la colorazione della lesione con coloranti vitali per evidenziare eventuali aree di degenerazione nel loro contesto.
Infatti, il blu di toluidina viene trattenuto dal materiale nucleare delle cellule in accerescimento, per cui le aree degenerate mantengono una colorazione intensa anche dopo lavaggio del colorante.
Successivamente il prelievo biopticio viene eseguito sia sulle aree che trattengono il colorante che su quelle comunque clinicamente sospette.
 
Istopatologia
 
Il 98% delle neoplasia maligne del labbro è costituito da carcinaome spino cellulare, la cui daignosi istopatologia poggia sul riscontro di proliferazione di cellule epiteliali poliedriche con nucleo ipercromatico, alterato rapporto nucleo citoplasmatico ed aspetto polimorfo e bizzarro, con cheratizzazione individuale o più frequentemente extracellulare a formare masse amorfe spesso sferiche (perle) di cheratina.
Meno frequenti sono il carcinoma verrucoso che insorge in soggetti anziani maschi e il carcinoma pseudo sarcomatoso, frequente soprattutto nel labbro inferiore.
Il carcinoma basocellulare insorge di preferenza a livello della cute del labbro superiore. Dal punto di vista morfologico, la varietà sclerodermiforme è osservata più frequentemente che non in passato, quando la varietà nodulare era predominante.
I fattori che appaiono correlati con la prognosi sono la presenza di metastasi linfonodali ed invasione perineurale, le dimensioni ed il grado di infiltrazione del tumore.
 
 
T: tumore primitivo
T is:carcinoma pre invasivo ( in situ)
T 1:tumore limitato ad una sede di dimensioni uguali o inferiori ai 2 cm
T2:tumore di dimensioni comprese tra i 2 ed i 4 cm
T3:tumori di dimensioni superiori 4 cm, senza evidenti estrinsecazioni
T4:tumore con interessamento massivo della musculatura o con invasione dell osso, della cute del mascellare superiore, delle parti molli del collo
Tx:assenza dei requisiti minimi per definire il tumore primitivo
 
N:linfonodi regionali
-Nx:i linfonodi regionali non possono essere definiti
-N0:nessuna metastasi dei linfonodi regionali
-N1:metastasi in un solo linfodo omolaterale con dimensione massima di tre cm
-N2:metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima >3cm e >6cm, o in più linfondi omolaterali, bilaterali o controlaterali, nessuno con dimensione max >6cm.
-N2a:metastasi in un solo linfonodo omolaterale >3cm ma <6 cm
-N2b:metastasi in più linfonodi omolaterali nessuno con dimensione >6cm
N2c:metastasi in più linfonodi bilaterali o contro laterali, nessuno con dimensioni max >6cm
N3:metastasi ai linfonodi con dimensioni max >6cm
M:metastasi a distanza
Mx:presenza di metastasi a distanza non può essere accertata
M0:nessuna metastasi a distanza
M1:metastasi a distanza
Le più comuni sedi di metastasi sono: polmonare, osse, epatiche e cerebrali.
 
SUDDIVISIONE IN STADI

Stadio 0

Tis

N0

M0

Stadio 1

T1

N0

M0

Stadio 2

T2

N0

M0

Stadio 3

T3

T1

T2

T3

N0

N1

N1

N1

M0

M0

M0

M0

Stadio 4

T4

Ogni T

Ogni T

N0,N1

N2,N3

Ogni N

M0

M0

M1
 
GRADING ISTOPATOLOGICO
 
Gx:il grado di differenziazione non può essere definito
G1:ben differenziato
G2:moderatamente differenziato
G3:poco differenziato
G4:non differenziato
 
DISCUSSIONE
 
Un razionale inquadramento delle problematiche connesse alle tereapie delle affezioni neoplastiche delle labbra deve necessariamente comprendere il trattamento delle lesioni precancerose, delle lesioni cancerose e delle eventuali metastasi linfonodali.
Papillomi, leucoplachie (60/70%) e displasie oltre a costituire lesioni precancerose possono includere carcinomi in situ (12%) ed essere presenti nelle zone adiacenti ad un carcinoma spino cellulare già insediato, costituendo la base per lo sviluppo di una seconda neoplasia a poca distanza di tempo dall prima.

Ciò costituisce per alcuni autori (Luce, Zauri, Cruse, Wurman) una indicazione al leap shave, cioè all’asportazion del vermiglio e alla sua sostituzione con mucosa prelevata dalla cavità orale, mediante l utilizzo di svariate tecniche chirurgiche.

Pur non avendo eseguito questa procedura ed essendoci limitati alla ampia escissione della lesione primitiva, la comparsa di una lesione ripetitiva ai margini e nella zona residua, è del 12% per lesioni T1 T2 e del 60% per lesioni T3 T4.

La prognosi è peggiore per quei carcinomi che coinvolgono il labbro superiore e la commissura.
In linea teorica anche la terapia rradiante rientra tra le possibilità terapeutiche, ma il frequente esito in danni estetici e funzionali maggiori di quelli derivati dalla terapia chirurgica, la possibilità di causare aree di necrosi da raggi e le modificazioni radiodermiti che croniche che rendono i tessuti circostanti meno disponibili ad eventuali successivi interventi chirurgici in caso di recidiva, non la rendono quasi mai preferibile ad un corretto approccio chirurgico.
Questo, in sintesi, presenta a suo favore:
-maggiore accuratezza della valutazione istologica della lesione primaria,
del fondo e dei margini dell’aria di escissione e dell eventuale coinvolgimento delle strutture nervose e linfonodali;
-cicatrici chirurgiche morfologicamente più accettabili a confronto degli esiti della radioterapia;
-indici di sopravvivenza per lo meno equivalenti o leggermente superiori rispetto alla radioterapia;
-risultati funzionali ed estetici migliori.
Tuttavia, non tutti gli autori sono concordi con quanto appena esposto: a conclusioni esattamente contrarie perviene Hornback, il quale attribuisce pari efficacia al trattamento chirurgico e radiante nel controllo delle lesioni in stadio 1 e 2 e sostiene che per lesioni maggiori di 2 cm la radioterapia è in grado di effettuare il controllo locale della malattia nel 100%dei casi; diverrebbe, inoltre, una scelta obbligata, nelle lesioni di oltre 4cm, nelle quali la terapia chirurgica, ove praticata, è fallita a causa della recidiva locale verificatasi in ogni caso trattato.
Altri autori sostengono che il trattamento chirurgico sarebbe di elezione nei casi T1 e T2, mentre la terapia radiante darebbe migliori risultati negli stadi più avanzati.
La maggioranza degli autori afferma per i motivi precedentemente elencati che il trattamente del carcinoma del labbro inferiore è essenzialmente chirurgico, anche se i risultati tra chirurgia e radioterapia, per le piccole lesioni, sono molto simili.
La radioterapia, risulterebbe inoltre controindicata, secondo Luce, nelle seguenti situazioni: nella recidiva successiva sia alla radiothp che al trattamento chirurgico, nelle lesioni estese (T3) con possibile interessamento de nervo mentoniero o mandibolare e nei pazienti giovani.
Per quanto riguarda le tecniche chirurgiche esse sono ormai da tempo note e possono essere così elencate:
-vermigliectomia e sostituzione della mucosa
-incisione a V chiusura di prima intenzione
-incisione a V e ricostruzione secondo Abbe-Estlander
-incisione a V e riparazione con lembi di vicinanza secondo Bernard.Burrow;
-incisione a chiusura con lembo naso labiale (fan flap) neuro vascolare e quindi sensibile
-utilizzo di lembi e di isole osteomiocutanei ad isola o liberi per le leisoni che richiedano le sezioni parziali della mandibola.
La predilezione per ciascuna tecnica è condizionata dall’ampiezza della perdita di sostanza, pertanto dalla incisione a V o W per carcinomi fino a 1,5cm, ed utilizzando il metodo di Abbe-Estlander per difetti del 30/65%, la rotazione del labbro superiore Karapandzic per difetti compresi tra 65/80% ed infine per i lembi naso genieni per ricostruzioni superiori dell 80 %.
Oltre all’eventuale impiego della radioterapia, un altro argomento ricco di controversie è la terapia dei linfonodi loco regionali, per i quali alcuni prospettano svuotamenti profilattici ed altri solo di necessità.
Il risultato più comune alle varie casistiche è l evidenza di come la differenza nella prognosi quad vitam non abbia significatività statistica dallo svuotamento profilattico e quello di necessità allo stadio N1.
Per cui l’atteggiamento conservativo sarebbe quello più corretto e vantaggioso.
La linfoadenectomia del collo, preauricolari e dei linfonodi soprioidei, bilaterale di necessità, risulterebbe quindi efficace nel controllare le metastasi cervicali e offre indici di sopravvivenza non inferiori rispetto alla linfadenectomia profilattica. Heller, inoltre, sostiene da un lato che le recidive locali non hanno correlazione con la grandezza del tumore primtivo e dall’altro che la dissezione profilattica dei lifnonodi del collo non sarebbe giustificata; la linfoadenectomia sopraioidea può, secondo questo autore, essere applicata come una tecnica bioptica, e se il risultato dell’esame istologico è positivo, una dissezione radicale dei linfonodi del collo è appropriata.
Quest’ultima trova altresì costante indicazione nel caso di linfonodi palpabili.
Altri autori (Luce e Cruze), invece, mettono in relazione l’indicazione allo svuotamento linfonodale con T e l istotipo raccomandando la linfadenectomia del collo nei casi seguenti:
-linfonodi palpabili già alla presentazione iniziale;
-lesioni primarie più grandi di 2/3 cm
-scarsa differenziazione istologica
-recidiva locale.
Il problema delle metastasi linfonodali è davvero di centrale importanza nell’inquadramento di questo tipo di patologia
 
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IPPOCRATEIOS
Mensile di medicina e chirurgia
Editrice SOPI - Roma
ippocrateios@sopi.it