RICOSTRUZIONE MAMMARIA IMMEDIATA DOPO

SKIN SPARING MASTECTOMY

 
 
Bordoni D., Neuendorf A.D., Bertani A., Gioacchini M.
Clinica di chirurgia plastica e ricostruttiva. Università politecnica delle Marche. Prof.Bertani A.
 
Nella ricostruzione mammaria sono stati ottenuti grandi progressi durante le ultime due decadi.
Sono state descritte numerose procedure ricostruttive con l’ utilizzo di lembi mio cutanei con o senza protesi al silicone. Persistono alcuni svantaggi che includono la complessità chirurgica, l’elevato costo e la morbilità del sito donatore. I risultati, utilizzando semplici protesi di silicone, sono stati migliorati con l ‘ avvento di protesi espansori. Ad ogni modo questo tipo di procedura ricostruttiva presenta ancora complicanze significative, tra tutte la vitalità del lembo, e richiede comunque interventi successivi per risolvere la contrattura capsulare e la simmetria.
 

 

 
STORIA
 
 
Il grande omento è conosciuto sin dall’antichità: Epiploic infatti deriva da una parola greca che significa fluttuante e omentum dal latino”tessuto grasso”.
L’uso clinico dell’ omento è stato descritto per la prima volta da Jobed e Lambel nel 1826 per il trattamento delle lesioni intestinali. E’ stato applicato nel 1914 come innesto nel trattamento dell’ascite dopo la resezione di un esteso tumore al torace.
Sembra che sia stato Passot nel 1930, che abbia pubblicato per primo “un innesto di epiplon per ricostruire una mammella atrofica in una paziente in una paziente magra in cui il tessuto adiposo era scarso.
L’ epiplon conoscerà un grande sviluppo ed il moltiplicarsi delle sue indicazioni solo venti anni dopo con Kiricuta che usò questo lembo per trattare fistole vescico vaginali post radioterapia.
Nel 1976 Anold ha descritto il caso di una ricostruzione mammaria usando una protesi coperta con l’omento e un innesto cutaneo libero. Mc Coll nel 1979 riportò il primo caso di ricostruzione mammaria dopo mastectomia sub cutanea, con il solo lembo di omento. I progressi in micro chirurgia hanno permesso a molti Autori di realizzare dei trapianti di omento con anastomosi vascolari.
                                                                    

 

 
INDICAZIONI
 
L’omento è da sempre stato usato come fonte di tessuto in diverse procedure ricostruttive, grazie alle sue caratteristiche anatomiche che lo rendono il tessuto ideale per le ricostruzioni nei casi di grandi perdite di sostanza.
La capacità del grande omento di circoscrivere le infezioni e la sua ricca distribuzione di vasi sanguigni e linfatici lo rendono utile in una grande varietà di patologie. Il grande omento è una struttura mobile che ha una notevole capacità di riparazione attraverso la proliferazione cellulare. E’ ricco di vasi linfatici che riassorbono rapidamente l ’edema e gli essudati.
E’ stato usato nell’induzione di neo vascolarizzazione nelle aree a-vascolari.
Il lembo libero di omento è in genere fibroso, ma diventa utile se peduncolato, potendo così raggiunger “il collo e le ginocchia”. Con un prelievo semplice, facilitato da una anatomia precisa e costante, si ha a disposizione una grande quantità di tessuto molle per riparare grandi lesioni.
Risulta utile nel riparare grandi avvallamenti, come nel caso della microsomia emifacciale. L’omento è stato utilizzato come copertura protettiva delle anastomosi intestinali, per prevenire le deiscenze e favorirne la guarigione. Migliora la circolazione al sito ricevente, come nel caso delle lesioni necrotiche da radiazioni. I patch omentali sono stati adoperati con successo per la chiusura di ulcere duodenali e perforazioni esofagee; nonché nelle procedure operatorie sull’apparato genito urinario e per le ricostruzioni vascolari.
Nella ricostruzione mammaria il primo utilizzo riguardava la sola copertura della protesi.
La nuova tecnica che utilizza il lembo di omento peduncolato, si è potuta evolvere grazie all’esperienza sviluppata nel corso degli anni con la mastectomia skin sparing e l’ utilizzo del mixed mesch di supporto. Questa tecnica soddisfa i tre obiettivi principali della ricostruzione mammaria, in modo originale:
1.    Il volume mammario viene raggiunto grazie alla totale rotazione del lembo peduncolato di omento, attraverso la sua mobilizzazione in laparoscopia
2.    La nuova mammella è sostenuta e definita dal mixes mesch che avvolge l’omento e lo fissa alla parete toracica
3.    La skin sparing mastectomy, in casi oncologicamente indicati, garantisce una indiscutibile qualità di copertura con cicatrici periareolari invisibili dopo ricostruzione del complesso areola capezzolo.
 
TECNICA SKIN SPARING MASTECTOMY
La mastectomia radicale modificata è ottenuta attraverso una incisione circonferenziale periareolare. L’estensione dell’incisione determina la quantità di cute richiesta di copertura della nuova mammella, evitando tensioni, così che per le mammelle ipertrofiche o ptosiche verrà asportata una maggior quantità di cute peri areolare lungo l’asse verticale, preservando la quantità necessaria per rivestire la neomammella, evitando così l’apiattimento della proiezione. Durante la mastectomia deve essere preservato un sottile strato di grasso sottocutaneo, di almeno 0,5 cm in accordo con la natura radicale dell’intervento, al fine di preservare i plessi subdermali, garanti la vitalità del lembo cutaneo.
 
MOBILIZZAZIONE DELL’OMENTO IN LAPAROSCOPIA
Con la paziente in posizione ginecologica, il pneumoperitoneo viene indotto con ago Veress insufflando CO2, fino ad ottenere una pressione intraddominale di 10 mm Hg. A livello della cicatrice ombelicale viene introdotta la camera ottica a 0 gradi. A visione diretta vengono quindi inseriti 2 trocars 12mm, simmetricamente a 6cm dalla linea mediana e 4 cm sopra l’ombelicale trasversa.Saranno questi gli accessi per gli strumenti del chirurgo, mentre l’assistente manovrerà il terzo trocar inserito a livello della linea emiclaveare di destra, 4 cm sotto il margine costale.
L’omento viene mobilizzato con forbice e dissettore bisturi a ultrasuoni. Le clips metalliche sono utilizzate per vasi > 1mm.
La dissezione tra omento e colon procede da sx verso dx esponendo la porzione posteriore dello stomaco, dal duodeno al fondo gastrico, mantenendo l’omento connesso con lo stomaco attraverso i peduncoli gastroepipoici.
Il peduncolo di sx è quindi legato utilizzando una suturatrice lineare laparoscopica 30mm vascolare.
I vasi gastrici dell’arcata gastroepiploica sono legati da sx verso dx fino a che il peduncolo gastro epiploico di dx completamente isolato. Particolare attenzione nell’evitare movimenti di torsione del peduncolo.
Il lembo peduncolato poi tunnellizzato verso l’area di mastectomia, a livello subcutaeno incidendo l’aponevrosi laparoscopicamente. L’aponeurosi è suturata con prolene 0 lasciando una piccola apertura , di 2-4 cm di diametro, per il passaggio del peduncolo. In questa fase deve essere controllato ancora una volta il peduncolo per evitare compressione e torsione. Si completa suturando il tessuto sottocutaneo con monocryl 4-0.
 
RICOSTRUZIONE MAMMARIA
La skin sparing mastectomy è seguita con la rotazione del lembo peduncolato di omento. Il peduncolo attraverso il tunnel sottocutaneo, a livello epigastrico, raggiunge la regione mammaria e viene quindi posizionato anteriormente al muscolo grande pettorale e fissato ad esso.
Della mammella ricostruita vengono definiti i limiti e la proiezione del cono, che contemplerà una maggiore concentrazione di volume nell’ emisfero inferiore.
Il mixed mesch viene posizionato sul lembo di omento, in modo da definire la forma ed il profilo ideale del cono mammario, operando un lieve innalzamento del seno. Tale supporto è fissato al muscolo gran pettorale con clips al titanio o con sutura in nylon 4-0. Viene definito così il nuovo solco ed il perimetro mammario.
Si posiziona un drenaggio in aspirazione a livello della linea ascellare anteriore che verrà rimosso in 5 giornata o fino a che il volume drenato sia inferiore a 20 ml nelle 24 ore.
La cute è chiusa con sutura circolare continua intradermica (borsa a tabacco) a livello dell’incisione periareolare, a copertura dell’intero volume mammario.
Si applica un micropore, cerotto adesivo trasparente, in una forma triangolare a base stretta con maggiore proiezione areolare, a plasmare l’intera mammella; verrà rimosso dopo 25 giorni. Risultato estetico visibile con un effetto a goccia inferiore grazie al posizionamento dei tessuti in fase postoperatoria, con una proiezione anteriore del cono mammario
 
 
SIMMETRIA
La simmetria è raggiunta necessariamente in un secondo stage chirurgico tra il 45° e 60° giorno postoperatorio. Preferiamo ridurre la mammella contro laterale con una mammoplastica periareolare perché a nostro avviso offre un miglior riposizionamento del complesso areola capezzolo e una migliore forma finale.
 
DISCUSSIONE
La skin sparing mastectomy, che utilizza un approccio periareolare, è considerata ormai una procedura ontologicamente sicura ed è raccomandata in pazienti selezionati con tumore distante 2 cm p più dalla cute, con margini liberi controllati da sezioni istologiche in tumori multicentrici o diffusi, e nella malattia di Paget. E’ indicata per gli early breast cancer.
Importante principio per questo tipo di mastectomia è la profondità di dissezione della ghiandola mammaria dal lembo di cute. Non dovra mai essere inferiore a 0,5 cm, così da preservare i plessi subdermali, assicurando vitalità al mantello cutaneo. La cicatrice dellla skin sparing mastectomy verrà nascosta dalla ricostruzione del complesso areola capezzolo.
Particolare importanza assume il disegno dell’incisione peri areolare nelle mammelle ipertrofiche e /o ptosiche ; si deve provvedere ad una necessaria asportazione di cute, lungo l’asse verticale della regione periareolare, preservando l’indispensabile quantità di pelle necessaria alla copertura della mammella; evitando inutili tensioni.
L’integrità del solco inframammario deve essere preservata, valutando le dimensioni del lembo e adoperandosi nella sua possibile riduzione.
Non vi è morblità dell’area donatrice del lembo di omento, concetto questo fondamentale per poter ricostruire efficacemente un distretto corporeo senza creare ulteriori danni alla paziente. La nostra tecnica prevede la completa rotazione del grande omento, sostenuto da un singolo peduncolo di arteria e vena gastroepiploica, di circa 12 cm, sufficiente a raggiungere il letto della mastectomia per la ricostruzione del volume mammario.
L’apporto di sangue al lembo è abbondante e di sicura affidabilità. Il peduncolo tunnellizzato a livello sub cutaneo , si ridurrà di dimensioni nell’arco di alcuni mesi. Le uniche cicatrici visibili risultano le 4 piccole incisioni cutanee necessarie per l ‘utilizzo degli strumenti laparoscopici. Risulta così essere una chirurgia poco aggressiva preservando la parete addominale.
L’integrazione del mesch provoca una reazione in collagene che racchiude i delicati agglomerati di poliestere del mesch, formando uno strato di reazione tissutale cicatriziale.
Non è percepito alla palpazione una volta assorbito e la parte in poliestere è integrata agli strati cutanei.
Nel post operatorio la reazione cicatriziale è maggiore con un seno più rigido per un periodo di circa due mesi; questo è dovuto al processo di riassorbimento e di reazione al mesch.
Il tessuto cutaneo è meno elastico, mostrando una maggiore resistenza alla riduzione della proiezione anteriore del cono mammario.
Un chiaro vantaggio nell’applicazione del meach è di provvedere, durante il periodo del suo riassorbimento, al necessario supporto, permettendo alla mammella operata di preservare la forma ideale, ottenuta durante l’intervento, contrastando la forza gravitazionale causata dal peso, e conseguentemente cancellare i 90 giorni di accomodazione del lembo.
 
Bibliografia

·      Agostinelli G. e coll.
“La cicatrice in chirurgia estetica. Aspetti biologici, clinici e medico—legali’.
Riv. It Mcd. Leg. XII :7, 199O.
·      Bason 1974 coll.
“Ultrastructural changes during scar hypertrophy and following Z—p]asty”
International Symposiurn on wound healing, Rotterdam 1974.
·      Baur 1976 e coll.
‘Pathological aspects of skin healing in burns”

·      Berry e coll.
“The histochernistry and histologicai changes in hypertrophic scar following Z—plasty’.
Ed. the Fordation international Cooperation in the Medical Sciences, 1975.

·      Berry 1972

·      Bradford Rocwell W. e coll.
‘Keloids and hypertrcìphic scars: a comprehensive review”. Plast. Reconstr. Surg. 84, 827,1989.

·      Brown,and Gibson.
“Pathological aspects in skin healing”. Ed. the Foundation international Cooperation in the Medical Sciences 1975

·      Celleno L. e coll.‘La riparazione tissutale nei soggetti anziani”.
G. it. Chir. Derrn. Onc pag 46—51.
·      Cohen e coll.
“Collagen metabolisrn in keloid and hypertrophic scar”.
Ed. the Foundation International Cooperation in the Medical Sciences 1975.

·      Donati L. e coli.
“La cicatrizzazione: aspetti biologici e chimici”. -
Edizione Minerva italica, Maggio 1972.

·      Esposito G e coll.
“L’uso del gel di silicone nel trattamento delle cicatrici da ustione:
nostra esperienza”.
36° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia Plastica ricostruttiva ed Estetica, Torino 1987.

·     Gabbiani e Coll.
“The role of contractile proteins in wound [healing”.
Ed, the foundation International Cooperation in the Medical Sciences, 1972,

·     Hunt T.K.
‘Ferite cicatrizzanti e ferite infette’. Livana editrice, 1988,

·     Hunt T.k. e Coll.
“The effect o differìng ambient oxigen tensions on wound infection”
An. Surg. January, 35, 1975.

·     kischer e coll.
“Collagen metabolisrn in keloid and hypertrophic scar”.
Ed. the Fondation international Cooperation in the Medical Sciences, 1975.

·     Larson e coll.
“Pathological aspects of skin healing in burns”.
Ed. the Fondation International Cooperation in the Medical Sciences, 1975

·     Madden and Carlson.
“Atypical fibroblasts, wound contraction and human fibrocontractive disease”.
Ed. the Foundation International Cooperation in the Medical Sciences 1975.

·     Montegi K.
“Consideration on the formation and biological significance of
hypertrophic scar”.
J Max;. Fac. Surg. i2. 123.1984
IPPOCRATEIOS
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